PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TANAMERA I NO. 01

Jl. Raya Lenteng Saronggi No. 07 e-mail: sdn.tanamera_1@yahoo.co.id

SARONGGI - SUMENEP
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/
/435.101.106.01/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: MASYOTO, S.Pd

NIP

: 19640613 198504 1 002

Tempat, Tgl. Lahir

: Sumenep, 13 Juni 1964

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SDN Tanamera I

Dengan ini menyatakan bahwa nama Siswa-Siswi yang terlampir dalam berkas ini mengajukan
perubahan Nama / Tempat Tanggal Lahir sesuai Akta Lahir yang dimiliki.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, 13 September 2016

Kepala Sekolah
SDN Tanamera I

MASYOTO, S.Pd
NIP. 19640613 198504 1 002