PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: LOKET

Bulan

No
1

Indikator

Ket

Kelengkapan

Ya

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

pengisian Rekam
Medis untuk
2

pendaftaran
Pelayanan sesuai
SOP

Tidak
Ya
Tidak

Kepuasaan pasien

Ya
Tidak

Penanggungjawab UKP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

Elis Saidah

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: POLI UMUM (BP)

Bulan

No

Indikator

Ket

Kelengkapan

Ya
Tidak

Rekam Medis
Pelayanan
sesuai SOP
Pemakaian
APD (Masker)

Ya

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Ya
Tidak
Tidak

Penanggungjawab UKP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

Gemi, Amd.Kep

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

NIP: 19660312 198812 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: POLI GIGI

Bulan

No
1
2
3

Indikator

Kelengkapan
Rekam Medis
Pelayanan
sesuai SOP
Pemakaian
APD lengkap

Ket

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP

Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

Umi Istiqomah,

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

NIP: 19780602 200012 2 001

26

27

28

29

30

31

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: LABORAT

Bulan

No

Indikator

Ket

Angka
Kesalahan
Mencetak Dan
Mencatat Hasil
Lab
Ketepatan
Waktu
Memberikan
Hasil Lab Darah
Ketepatan
mengambil
sampel darah

Ya

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP

Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

Malis Muslimah, Amd.Lab

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

NIP: 19790909 200604 2 028

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: POLI KIA

Bulan

No
1
2
3

Indikator

Kelengkapan
Rekam Medis
Pelayanan
sesuai SOP
Pemakaian
APD (Masker)

Ket

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Penanggungjawab UKP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina

NIP: 19820612 200901 2 013

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

NIP: 19651210 198603 1 013

Sri Andriani, Amd.Keb

NIP:19710525 199102 2 001

25

26

27

28

29

30

31

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: UGD

Bulan

No
1
2
3

Indikator

Kelengkapan
Rekam Medis
Kelengkapan
Inform Konsen
Ketepatan
Rawat Luka
Dengan Sop

Ket

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP

Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

Andik Dedi Setiawan, S.Kep.,Ns

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

NIP: 19771030 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: APOTEK

Bulan

No

Indikator

Ket

Kesalahan
membaca
resep
Ketidaksesuai
an identitas
pasien dengan
resep
Ketidaksesuai
an pemberian
obat dengan
SOP
pemberian
obat

Ya

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tidak
Ya
Tidak
Ya

Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP

Kepala Puskesmas Wonodadi

Pelaksana

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

Siti Fatonah, Amd.Farm

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

NIP: 19690304 199302 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang

: RAWAT INAP

Bulan

No

Indikator

Ket

Kamar mandi
tidak bau

Ya

2
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tidak

Kelengkapan
Inform konsen

Tidak

Angka feblitis

Ya

Ya

Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP

Kepala Puskesmas Wonodadi

dr. Yunike Siwi Hastina

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

NIP: 19820612 200901 2 013

NIP: 19651210 198603 1 013

Pelaksana

NIP:

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31