PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

A. Identitas Pasien
a. Nama
b. Nomor RM
c. Ruang
d. Tanggal Lahir
e. Jenis Kelamin
f. Alamat
g. Tanggal Masuk
h. Tanggal Pengamatan
i. Pekerjaan
j. Agama
k. Pendidikan
l. Diagnosa Medis

: Ny. AL
: 82.97.73
: Obgyn, Ruang 102
: 25 November 1960
: Perempuan
: Kayumanis I Lama, Matraman, Jakarta Timur
: 18 September 2016
: 19 September 2016
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: SMA
: Ca. Endometrium Stadium III A Post Laparatory Surgical

Staging 2 bulan lalu, Hidronefrosis Bilateral, AKI DD/ Acute on CKD

B. Assessment
a. Antropometri
- BB
: 75 kg
- BBI
: (TB 100) 10%(TB 100)
: (160 100) 6
: 54 kg
- TB
: 160 cm
-

IMT

- LiLA
- Status Gizi
b. Biokimia
Jenis
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

kg/m2

:
: 35 cm
: Obesitas I

Tanggal Pemeriksaan
16 Sept 2016 18 Sept 2016
10
32
4,4

9,8
30
4,2

Nilai Normal
12 16 g/dL
37 47 %
4,3 6,0 Juta/uL

Rendah
Rendah
Rendah
(Menurun)
Tinggi

Leukosit

10.640

22.680

4.800-10.800 uL

Trombosit

447.000

396.000

150.000

72
23
33

400.000/uL
80 95 fL
27 32 pg
32 36 g/dL

MCV
MCH
MCHC

73
23
31

Keterangan

(Meningkat)
Normal
(Menurun)
Rendah
Rendah
Normal

Ureum
Kreatinin

25
1,1

34
1,7

GDS
Natrium

92
-

131
132

Kalium
Klorida

3,5
99

20 50 mg/dL
0,5 1,5 mg/dL
<140 mg/dL
135 147

Normal
Tinggi
(Meningkat)
Normal
Normal

mmol/L
3,5 5 mmol/L Normal
95 105 mmol/L Normal

c. Fisik dan Klinis

Keadaan Umum
Compos Mentis, E4M6V5
Pemeriksaan Fisik
Pasien merupakan pasien dari klinik ginekologi. Pada bulan Juni pasien pernah
mengalami operasi pengangkatan rahim Ca Endometrium. Pada tanggal 16
September 2016, pasien masuk rumah sakit pada pukul 21.00 dengan keluhan
nyeri perut hingga pinggang selama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit dan
perdarahan pada vagina. Pada tanggal 17 September 2016, pasien pulang dari
rumah sakit akibat tidak ada laginya perdarahan. Namun tanggal 18 September
2016, pukul 22.00, pasien kembali masuk rumah sakit dengan keluhan mual
muntah, nyeri pinggang, dan BAK sedikit, tetapi tidak ada pendarahan. Setelah
dilakukan USG pada bagian abdomen, pasien didiagnosa Hidronefrosis Bilateral,
dan akan rencana dilakukan Nefrostomi Bilateral Cito.
Hasil Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
Tekanan Darah
Denyut Nadi
Respiratori
Suhu

Tanggal Pemeriksaan
18 Sept 2016 19 Sept 2016
130/80
90
18
36

130/80
90
18
36

Nilai Normal

Keterangan

120/80 mmHg
80 90x/menit
20 40x/menit
36 37 C

Normal
Normal
Rendah
Normal

d. Riwayat Gizi
Riwayat Pola Makan
Sebelum masuk rumah sakit Ny.AL memiliki kebiasaan makan 3x/hari, dalam
sekali makan pasien biasa makan makanan pokok dengan lauk hewani dan sayur,
lauk hewani yang sering dikonsumsi adalah ayam dan ikan, sedangkan daging
jarang dikonsumsi, lauk nabati juga jarang dikonsumsi, pasien sangat menyukai

sayur bayam dan buah papaya. Pasien jarang memakan cemilan, cemilan yang
biasa dimakan adalah pisang rebus atau keripik sesekali jika sedang ingin. Pasien
memiliki alergi terhadap cumi. Pasien tinggal dirumah bersama anak dan suami,
biasanya pasien yang memasak dirumah hanya menggunakan garam dan gula
tanpa menggunakan MSG, dikarenakan pasien sering pusing dan takut apabila
mengonsumsi terlalu banyak MSG. Aktivitas sebelum masuk rumah sakit adalah
bersih bersih rumah. Perinciannya sebagai berikut :
o Makanan Pokok
o Nasi
: 3x/hari
o Roti
: 3x/minggu
o Lauk Hewani
o Ayam
: 2x/minggu
o Telur
: 3x/minggu
o Ikan
: 2x/minggu
o Daging
: 1x/bulan
o Lauk Nabati
o Tahu/Tempe : 2x/minggu
o Sayuran
: 3x/hari
o Buah
: 1x/hari
o Minyak / Susu / Santan:
o Makanan Lain
:
Asupan Makan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Saat pengamatan, telah dilakukan wawancara food recall 3 hari terhitung tanggal
17 September 2016 19 September 2016 untuk mengetahui tingkat konsumsi
pasien. Berikut adalah rata rata asupan gizi pasien :
Energi (kkal)
Protein (gr)
Recall
I
II
III
I
II
III
1805.82 301.22 229.46 46.75 2
3.38
Rata-Rata
17.38
778.83
Kebutuhan
54
1728
Asupan %
45.07
32.18
Kategori
Rendah
Rendah

Lemak (gr)
I
II
III
37.07 2.04
3.48
14.20
48
29.58
Rendah

Karbohidrat (gr)
I
II
III
319.98
72
46.34
146.11
270
54.11
Rendah

e. Riwayat Personal
Keluhan Pasien
Nyeri pinggang 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, tidak bisa tidur saat malam
hari, mual muntah, nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi dan jantung.
f. Riwayat Obat
Obat
Rantin

Jumlah
2 x 50 mg

Fungsi
Menghambat
sekresi

Ondansentron

3 x 4 mg

Interaksi
asam

lambung
Mencegah

dan

mengobati

mual

dan muntah akibat

kemoterapi,
radioterapi,
Ketorolac
Ampicilin

3 x 30 mg
4 x 1,5 mg

Sulbactam
Aminofluid

pascaoperasi
Mengurangi nyeri
Menghambat
binding

1000cc/24 jam

dan

bakteri

dengan protein
Elektrolit,
asam
amino,glukosa

C. Diagnosis
a. Domain Asupan
N.I 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan mual muntah ditandai
dengan asupan energi rendah yaitu sebesar
b. Domain Klinis
N.C.2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan fungsi
ginjal dan anemia ditandai dengan nilai kreatinin yang tinggi yaitu 1,7 mg/dL
dan nilai Hb yang rendah yaitu 9,8 g/dL
c. Domain Behavior
Tidak ada
D. Intervensi
d. Tujuan Diet
1. Membuat status gizi yang optimal
2. Memberikan makanan seimbang sesuai dengan kebutuhan gizi dan
daya terima target 80%
3. Mengurangi rasa mual dan muntah
e. Syarat Diet
1. Energi diberikan 23 kkal/kgBBA/hari
2. Protein diberikan 2 gr/kgBBA/hari

f.
g.
h.
i.

3. Lemak diberikan 20% dari total kalori

4.
Perhitungan Kebutuhan
Preskripsi Diet
Pembagian Makan Sehari
Konsultasi dan Edukasi Gizi

E. Monitoring dan Evaluasi

Lampiran 1. Food Recall 3 x 24 jam Ny. AL

Waktu

Menu

Pagi

Nasi
Ayam Goreng
Acar Ketimun. Wortel.
Buncis

Snack

Kue Lapis

Bahan
Berat
Makanan
(gr)
Sabtu. 17-09-2016
Beras
125
Ayam
60
Minyak
5
Wortel
35
Ketimun
30
Buncis
35
Tepung Beras
10
Santan
5
Gula Pasir
10

Energi
(kkal)

Protein
(gr)

Lemak
(gr)

Karbohidrat
(gr)

450
181.2
43.5
14.7
3.6
12.25
36.4
16.2
36.4

8.5
10.92
0.05
0.42
0.21
0.84
0.7
0.21
0

0.88
15
4.9
0.1
0.03
0.07
0.05
1.71
0

98.6
0
0
3.25
0.81
2.7
8
0.28
9.4

Siang

Teh Manis
Nasi
Telur Asin
Bakwan Jagung Manis
Sayur Lodeh

Snack

Pepaya
Putu Ayu
Jumlah

Pagi
Snack

Siang

Nasi
Madu
Talam Singkong

Teh Manis
Apel
Jumlah

Pagi

Nasi
Sup Wortel + Makaroni

Snack

Kue Lumpur

Siang

Bubur Ayam

Sore

Teh Manis
Jumlah

Gula Pasir
Beras
Telur Asin
Terigu
Jagung Manis
Minyak
Labu Siam
Kcg Panjang
Terong
Santan
Daun So
Pepaya
Tepung Beras
Gula Pasir

13
150
55
20
30
5
25
25
25
5
25
100
10
10

47.32
540
82.5
73
42
43.5
6.5
11
6
16.2
24.75
46
36.4
36.4
1805.82
Minggu. 18-09-2016
Beras
10
36
Madu
30
88.2
Tepung Beras
10
36.4
Singkong
10
14.6
Gula
10
36.4
Santan
5
16.2
Gula
13
47.32
Apel
45
26.1
301.22
Senin. 19-09-2016
Beras
10
36
Wortel
5
2.1
Makaroni
5
18.15
Tepung Beras
10
36.4
Kentang
5
4.15
Santan
5
16.2
Gula Pasir
10
36.4
Beras
4
14.4
Ayam
5
15.1
Santan
1
3.24
Gula Pasir
13
47.32
229.46

0
10.2
7.7
1.78
1.41
0.05
0.15
0.68
0.275
0.21
1.25
0.5
0.7
0
46.755

0
1.05
5.5
0.26
0.39
4.9
0.025
0.075
0.05
1.71
0.325
0
0.05
0
37.075

12.22
118.35
0.77
15.46
9.93
0
1.68
1.95
1.375
0.28
5.33
12.2
8
9.4
319.98

0.68
0.09
0.7
0.12
0
0.21
0
0.135
2

0.07
0
0.05
0.03
0
1.71
0
0.18
2.04

7.89
23.85
8
3.47
9.4
0.28
12.22
6.705
72

0.68
0.05
0.43
0.7
0.1
0.21
0
0.27
0.9
0.042
0
3.382

0.07
0.01
0.02
0.05
0.005
1.71
0
0.03
1.25
0.34
0
3.485

7.89
0.46
3.93
8
0.95
0.28
9.4
3.16
0
0.05
12.22
46.34

Lampiran Perencanaan Menu

Waktu

Menu
Nasi

Pagi

Snack

Bahan
Makanan

Beras
Telur
Telur Balado
Minyak
Oyong
Sup Oyong Wortel
Wortel
Minyak
Subtotal
Pepe Sagu
Tepung
Sagu

Berat
Energi
(gr)
(kkal)
Rabu, 21-09-2016
75
270
50
81
2
18.04
50
9
50
21
2
18.04
417.08
10
35.3

Protein
(gr)

Lemak
(gr)

Karbohidrat
(gr)

Fe

5.1
6.4
0
0.4
0.55
0
12.45
0.07

0.53
5.75
2
0.1
0.15
2
10.53
0.02

59.17
0.35
0
2.05
4.65
0
66.22
8.47

0.6
1.35
0
0.45
0.4
0
2.8
0.2

Siang

Snack

Sore

Gula Pasir
Santan
Teh Manis
Gula Pasir
Subtotal
Nasi
Beras
Ayam
Ayam Gulai
Santan
Labu Siam
Sup Labu Wortel
Wortel
Minyak
Pepaya
Pepaya
Subtotal
Tepung
Beras
Kueku
Kacang
Hijau
Gula Pasir
Subtotal
Nasi
Beras
Telur
Telur Balado
Minyak
Wortel
Sup Wortel
Kentang
Kentang
Minyak
Subtotal
Jumlah

Nasi
Daging Empal
Pagi
Gulai Buncis Tahu

Beras
Daging
Minyak
Buncis
Tahu
Santan

Subtotal

Snack

Siang

Tepung
Beras
Kue Mangkok
Gula Pasir
Santan
Teh Manis
Gula Pasir
Subtotal
Nasi
Beras
Ikan
Ikan Balado
Minyak
Sayur Asem
Jagung
Labu Siam
Kacang
Panjang

10
5
13

36.4
16.2
47.32
135.22
270
151
16.2
13
21
18.04
46
535.24

0
0.21
0
0.28
5.1
9.1
0.21
0.3
0.55
0
0.5
15.76

0
1.71
0
1.73
0.53
12.5
1.71
0.05
0.15
2
0
16.94

9.4
0.28
12.22
30.37
59.17
0
0.28
3.35
4.65
0
12.2
79.65

0.01
0.095
0.013
0.318
0.6
0.75
0.095
0.25
0.4
0
1.7
3.795

10

36.4

0.7

0.05

0.08

15

51.75

3.33

0.18

9.43

10

36.4
124.55
270
81
18.04
21
33.2
18.04
441.28
1653.37

0
4.03
5.1
6.4
0
0.55
0.8
0
12.85
45.37

0
0.23
0.53
5.75
2
0.15
0.04
2
10.47
39.9

9.4
26.83
59.17
0.35
0
4.65
7.64
0
71.81
274.88

0.01
1.09
0.6
1.35
0
0.4
0.4
0
2.75
10.753

Kamis, 22-09-2016
75
270
50
103.5
2
18.04
50
17.5
30
20.4
5
16.2
445.64

5.1
9.4
0
1.2
2.34
0.21
18.25

0.53
7
2
0.1
1.38
1.71
12.72

59.17
0
0
3.85
0.48
0.28
63.78

0.6
1,4
0
0.55
0.24
0.095
1.485

75
50
5
50
50
2
100

75
50
2
50
40
2

10

36.4

0.7

0.05

0.08

10
5
13

36.4
16.2
47.32
136.32
270
56.5
27.06
35
6.5
11

0
0.21
0
0.91
5.1
8.5
0
1.175
0.15
0.68

0
1.71
0
1.76
0.53
2.25
3
0.33
0.025
0.075

9.4
0.28
12.22
29.9
59.17
0
0
8.3
1.68
1.95

0.01
0.095
0.013
0.198
0.6
0.5
0
0.25
0.12
0.17

75
50
3
25
25
25

Snack

Sore

Daun So
Minyak
Pisang
Pisang
Subtotal
Tepung
Beras
Talam Ubi Pandan
Ubi
Santan
Gula Pasir
Subtotal
Nasi
Beras
Telur
Telur Rendang
Santan
Bayam
Bening Bayam
Labu Siam
Labu Siam
Minyak
Subtotal
Jumlah

Nasi

Pagi

Snack

Siang

Snack

Beras
Daging
Daging Rendang
Santan
Kc Pjg
Tumis Kc Pjg Toge
Toge
Minyak
Subtotal
Tepung
Beras
Talam Ubi
Ubi
Gula Pasir
Teh Manis
Gula Pasir
Subtotal
Nasi
Beras
Ayam
Ayam Cabe Ijo
Minyak
Wortel
Sup Wortel
Kentang
Kentang
Minyak
Pepaya
Pepaya
Subtotal
Nagasari
Pisang
Tepung
Beras
Santan
Gula Pasir

25
2
50

24.75
18.04
49.5
498.35

1.25
0
0.6
17.46

0.325
2
0.1
8.64

5.33
0
12.9
89.33

1
0
0.25
2.89

10

36.4

0.7

0.05

0.08

10
5
10

11.4
16.2
36.4
100.4
270
81
16.2
18
13
18.04
416.24
1596.95

0.08
0.21
0
0.99
5.1
6.4
0.21
1.75
0.3
0
13.76
51

0.05
1.71
0
1.81
0.53
5.75
1.71
0.25
0.05
2
10.29
35.22

2.67
0.28
9.4
20.35
59.17
0.35
0.28
3.25
3.36
0
66
270

0.09
0.095
0.01
0.275
0.6
1.35
0.095
1.95
0.24
0
4.235
9.083

Jumat, 23-09-2016
75
270
50
103.5
5
16.2
50
22
25
5.75
3
27.06
444.51

5.1
9.4
0.21
1.36
0.725
0
16.795

0.53
7
1.71
0.15
0.05
3
12.44

59.17
0
0.28
3.9
1.025
0
64.375

0.6
1,4
0.095
0.34
0.2
0
1.24

75
50
5
50
50
2

10

36.4

0.7

0.05

0.08

10
10
13

15

11.4
36.4
47.32
131.52
270
151
18.04
21
33.2
18.04
46
557.28
14.85

0.08
0
0
0.78
5.1
9.1
0
0.55
0.8
0
0.5
16.05
0.18

0.05
0
0
0.1
0.53
12.5
2
0.15
0.04
2
0
17.22
0.03

2.67
9.4
12.22
32.29
59.17
0
0
4.65
7.64
0
12.2
83.66
3.87

0.09
0.01
0.013
0.193
0.6
0.75
0
0.4
0.4
0
1.7
3.85
0.075

10

36.4

0.7

0.05

0.08

5
10

16.2
36.4

0.21
0

1.71
0

0.28
9.4

0.095
0.01

75
50
2
50
40
2
100

Subtotal
Beras
Telur
Sawi
Sup Sawi Wortel
Wortel
Minyak
Subtotal
Jumlah
Nasi
Telur Rebus

Malam

75
50
50
50
2

103.85
270
81
11
21
18.04
401.04
1638.2

1.09
5.1
6.4
1.15
0.55
0
13.2
48

1.79
0.53
5.75
0.15
0.15
2
8.58
40.13

21.55
59.17
0.35
2
4.65
0
66.17
268.05

0.26
0.6
1.35
1.5
0.4
0
3.85
9.39