SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIK (No Induk Kependudukan) :

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

No Kontak

Alamat E-mail

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Pemerintah Aceh
dan sumber lain, baik yang berasal dari Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan
menerima sanksi akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa
dari sumber dana yang lain.
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk melamar beasiswa Program
Kerjasama Pemenrintah Aceh dengan Deutscher Akademischer Austauschdienst (DAAD)
JermandanEliteStudyinTaiwanTahun2017.
......................, ........... 2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

NIK :