PETUNJUK PENGISIIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN OBS-GYN (RM 02)

Formulir ini berisi hasil kajian keperawatan pada ibu post natal, diisi oleh petugas
bangsal nifas pada saat pasien datang dari kamar bersalin atau dari kamar bedah.
Pedoman pengisian sebagai berikut:
1. Identitas : Kolom identitas (nama, umur, no.rm, bangsal, kamar) :
Diisi sesuai data identitas pasien.
2. Fisik
I. Sistem Pernafasan

: beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan

kondisi pasien.
Tipe Pernafasan

: Tulis hasil pengukuran / penghitungan.

II. Sistem Jantung dan Peredaran Darah

Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.
III. Kulit dan Selaput Lendir
Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.
IV. Keadaan Umum
Kesadaran

: diisi GCS pasien dan beri tanda centang () pada pilihan

tingkat kesadaran pasien sesuai dengan kondisi pasien.

Pupil Kanan dan
Pupil Kiri

: diisi dengan pilihan ukuran pupil dan rekasi pupil

Kelainan isi dengan kondisi pasien juka ada keluhan lain.

V. Sistem otot dan Tulang
Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.
VI. Pengelihatan
Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.
VII. Pendengaran
Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.

VIII. Nutrisi
Nafsu Makan, Keluhan, Kelainan beri tanda centang () pada pilihan sesuai
dengan kondisi pasien.
IX. Eliminasi
Buang air kecil

: Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan

kondisi pasien, tuliskan frekuensi dan warnanya.

Buang air besar : Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan
kondisi pasien, tuliskan konsistensi, frekuensi dan
warnanya.
Keringat

: Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan

kondisi pasien.

X. Aktifitas dan Istirahat

Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.
XI. Kebiasaan Lain
Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi pasien.

3. Psiko sosial

Komunikasi

: Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan

kondisi pasien.

Kemampuan Berbicara : Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan

kondisi pasien.
Bahasa yang dipakai, Pasien tinggal dengan, Orang yang paling dekat, Oran
gang membantu dirumah, Kedudukan dalam masyarakat isi dengan hasil
anamnesis.

4. Spiritual
Ibadah

: Beri tanda centang () pada pilihan sesuai dengan kondisi

pasien.
Persepsi terhadap sehat/sakit dan keluhan isi dengan hasil anamnesis.

5. Masalah keperawatan :
Tulis masalah masalah keperawatan yang ditemukan sesuai dengan data
yang ada.
6. Tanggal, pukul :
Tulis tanggal dan pukul berapa pengkaian dilakukan.
7. Tanda tangan dan nama terang :
Bubuhkan tanda tangan dan nama perawat yang mengjkaji.

Catatan:
Beri tanda min (-) pada item/kolom tidak diisi.