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Fiebreprolongadasinfoco
Fechadelaltimarevisin:09/09/2008

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Etiologa
3. Evaluacinclnicadelpaciente
4. Actitudprcticaanteuncuadrofebril
5. Fiebredemsdetressemanasde
duracin
6. SeguimientodelpacienteconFP
7. Cmosetrata?
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Lafiebre(temperaturamayorde38)esunodelosmotivosdeconsultamsfrecuentespara
elmdicodefamilia.Enlamayoradeloscasossellegaaldiagnsticoetiolgicoenbaseala
presenciadeotrossntomasosignosencontradosenlaexploracinfsicaaunqueaveceses
precisorealizarunaanalticabsicaounurinocultivoparallegaraundiagnsticodefinitivo.
Lasinfeccionesvricasdeltractorespiratoriosonunadelascausasautolimitadasdefiebre
msfrecuentesysuelenresolverseenunaadossemanas.Cuandolafiebrepersistemsall
deesetiemposedenominafiebreprolongada(FP)ydebenrealizarsepruebasdiagnsticas
adicionales.Aunquepuedeserunamanifestacindeenfermedadesgraves,lagranmayora
delasvecessedebeaprocesosquepuedenserdiagnosticadosytratadoscorrectamente.
Laduracindelafiebreesunodelosaspectosfundamentalesenquesebasaelmanejo
diagnsticoyteraputicodelospacientesconfiebresinfoco.Seclasificacomo:
Fiebredecortaduracin(FCD):Fiebrenofiliadademenosde7dasdeduracin,sin
antecedentesdeestanciahospitalarianideinmunodeficiencia.
Fiebredeorigendesconocido(FOD):fiebresuperiora38,3,dealmenostres
semanasdeduracinysinpoderidentificarlacausatrasunasemanadeestudios
diagnsticosenunhospital(PetersdorfRG,1961).Estadefinicintanestrictaintenta
descartarcausasautolimitadasdefiebreysecorrespondeconladenominadaFOD
clsica.Actualmenteseenfatizalaevaluacinambulatoriayloscriteriosrevisados
incluyenalmenostresdasdeestudiosenunhospital,tresvisitasambulatoriasouna
semanadeevaluacinintensivasinclarificarsesuorigen.Enlaltimadcadamerceda
losavancesmdicosyaloscambiosacontecidosenlosestadiosdealgunas
enfermedades(infeccinporelVIH,aumentodepacientesconneutropenia,etc.)se
definieron3nuevascategoras(DurackDT,1991):FODeninfeccinporVIH,FOD
relacionadaconneutropeniayFODnosocomial.Encadagrupoeldiagnstico
diferencialvaraysebasaenlavulnerabilidadindividualporloqueprocesode
evaluacinesdistinto.
Porltimo,dentrodeestacategora,apareceunconceptodenuevocuoqueesla
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FODepisdicarecurrente(KnockaertDC,1996)definidacomoFODclsicaconpatrn
fluctuanteeintervalosdeapirexiadealmenos2semanas.
Fiebreprolongadasinfocoodeduracinintermedia.Situacinclnicaenlaque
existeunatemperaturaaxilartermometradasuperiora38C,diariaointermitente(en
estecasoalmenosen2ocasiones),sinfocalidadclnica,conunaduracinentre1y4
semanas,sinantecedentesdeestanciahospitalaria,deinmunodeficienciauotra
enfermedadsubyacentecrnicaquepuedaocasionarlapresenciadefiebre,yquetras
unaevaluacinclnicaycomplementariaelemental(hemograma,creatininaestudiode
laorinayradiografaPAylateraldetrax)permanecesinorientacindiagnostica.
AlolargodeestaguanonosreferiremosalaFODyaqueentendemosque,unavez
etiquetadacomotal,suestudiocorrespondealmbitodelaatencinespecializada.Nos
centraremosenelabordajedelafiebrededuracinintermedia(FDI).

Etiologa
LasprincipalescausasdeFPpuedenclasificarseeninfecciosas,neoplasias,enfermedades
deltejidoconjuntivoylasdebidasaunagranvariedaddetrastornos(Tabla1).Lasvariaciones
enlasfrecuenciasqueseencuentranenlaliteraturareflejanlascaractersticasdela
poblacinyelperiododeestudio.
LamayoradelospacientesconFPnosufrenenfermedadesrarassinoalteraciones
frecuentesdedifcildiagnsticoporsupresentacinatpica.
Tabla1.Causasfrecuentesdefiebreprolongadaodeduracinintermedia.

Infecciones

Tuberculosis(extrapulmonar
sobretodo)
Abscesoabdominal,plvico,
dental
Endocarditis
Osteomielitis
Sinusitis
Citomegalovirus
VirusdeEpsteinBarr
InfeccinporelVIH
EnfermedaddeLyme
Prostatitis
Rickettsiosis
Brucelosis
Fiebretifoidea

Neoplasias

Leucemiacrnica
Linfoma
Metstasis
Hipernefroma
Carcinomadecolon
Hepatoma
Sndromemielodispsico
Carcinomadepancreas
Sarcoma

Enfermedades
autoinmunesy
delcolgeno
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EnfermedaddeStilldeladulto
Polimialgiareumtica
Arteritisdelatemporal
Artritisreumatoide
Fiebrereumtica
Enfermedadinflamatoria
intestinal
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SndromedeReiter
LupusEritematosoSistmico
Vasculitis

Otrascausas

Fiebrefacticia
Fiebreinducidapordrogas
Complicacionesdeunacirrosis
Hepatitis(alcohlica,
granulomatosaolpica)
Trombosisvenosaprofunda
Sarcoidosis

Infecciones
Latuberculosis(sobretodolaextrapulmonar)losabscesosabdominalesylosplvicossonlas
infeccionesqueconmayorfrecuenciacausanFP.
Latuberculosisgeneralizadapuedepresentarseconsntomasconstitucionalesperosinsignos
focales.Laradiologatorcicaesnormal,latuberculinaesnegativayelresultadodelos
cultivospuedenoobtenersehastapasadas46semanas.
Losabscesosintraabdominalesseasocianconperforacindevscerashuecas(comoenla
apendicitis),diverticulitis,neoplasias,traumatismosoprocedimientosquirrgicos.Pueden
presentarsesinsntomaslocalizados.Lamayoraselocalizanenelespaciosubfrnico,
hgado,cuadranteinferiorderecho,espacioretroperitonealypelvis.
LaendocarditisbacterianaesactualmenteunacausainfrecuentedeFP.Enausenciade
soploocuandoloshemocultivossonnegativos(elhabersidotratadoconantibiticosesla
principalcausa)sudiagnsticoesmsdifcil.Elmixomaauricularpuedesimularuna
endocarditiscuandosepresentaconfiebre,soployfenmenosemblicos.Unaecografao
unaangiocardiografaayudanadiferenciarambasentidades.
LasinfeccionesurinariasnosuelencausarFPporlafacilidadparaobtenerunurocultivo
positivosalvosiseasocianconunabscesointrarrenaloperinefrticooaunauropata
obstructiva.Seprecisarealizarcultivosdeorinayaveceshemocultivos.
Amedidaqueesmayorladuracindelafiebrelaprobabilidaddeunainfeccindisminuyey
aumentaelorigenneoplsicoolafiebreficticia.
Neoplasias
Elenvejecimientodelapoblacinylosavanceseneldiagnsticoytratamientodeotras
enfermedadeshahechoquelasneoplasiasocupenunlugarmuyimportantecomocausade
FPsobretodoenlaspersonasmayores.
Suelenpresentarfiebreeneltranscursodesuenfermedadlamayorpartedepacientescon
cualquiertipodeneoplasia.Serelacionaconlainfeccinconcomitante,conlaobstruccin
producidaporeltumor,lascomplicacionespostquirrgicasoconlamismaneoplasia.El
diagnsticoseestableceporbiopsia.
Loslinfomas(deHodgkinynohodgkinianos)causanconfrecuenciafiebre,sudoresnocturnos
yprdidadepeso.Eldiagnsticoavecesseretrasadebidoalasdificultadesparadetectarel
tumor.Elhallazgodelaboratoriomssignificativoeslaanemia.
LaleucemiassonotrotipodeneoplasiasquepuedencausarFPinclusoenestados
preleucmicoselaspiradodemdulaseapodranorevelarlaenfermedad,precisando
realizarunabiopsia.
EntrelostumoresslidoselcarcinomarenaleselquemsseasociaconFP.Lahematuria
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estausenteenel40%deloscasosmientraslaanemiaylaelevacindelaVSGson
frecuentes.
Enfermedadesautoinmunesydelcolgeno
NoesraroquesepresentencomoFPcuandolafiebreprecedeaotrasmanifestacionesms
especficascomolaartritis,neumonitisoafectacinrenal,sibienlosavancesenlaspruebas
serolgicashanconseguidoquesediagnostiquenmsrpidamente.
LaartritisreumatoidejuvenildeiniciosistmicoesunacausadeFPdifcildediagnosticar.
Suelepresentarseconpicosfebriles,rashnopruriginoso,artralgias,mialgias,faringitisy
adenopatasestoshallazgosseconfundenavecesconunorigeninfecciosoyseretrasael
diagnstico.
Actualmentelaarteritisdelatemporalylapolimialgiareumticasonlasenfermedades
autoinmunesmsfrecuentementeresponsablesdeFPenpersonasmayoresde65aos.La
polimialgiasecaracterizapordolorydebilidadqueafectaacinturasescapularesoplvicaya
lasgrandesmasasmuscularesdecuello,hombrosycaderas.Laclnicaempeoraporla
maanayconfrecuenciaseobservansntomasconstitucionales(fiebre,depresin,prdida
depeso)pudiendopermanecersemanasamesessintratamiento.Eltratamientocon
esteroidesmejoranotablementeelestadodelpaciente.
Otrascausas
LosmedicamentossonunacausafrecuentedeFP.Sedebeaunareaccinde
hipersensibilidadafrmacosdeltipodediurticos,analgsicos,antiarrtmicos
anticonvulsivantes,sedantes,antibiticos,antihistamnicos,barbitricos,salicilatosy
sulfonamidas.Laeliminacindelagentenocivopuederesolverelproblemayeliminarla
necesidaddeotrosestudios.Lafiebrequepermanecemsdeunasemanadespusdehaber
eliminadoelposibleagentecausalhaceimprobableeldiagnsticodefiebreporfrmacos.
Enprimerlugarsedeberadescartarlahipertermiahabitual.Frecuenteenmujeresjvenes,
Esunafiebreintermitente,vespertina,queoscilaentre37,6y38yseacompaade
molestiasvagas,inestabilidadvasomotorayVSGnormal.Eldiagnsticoserealizapor
exclusintrasobservacinclnica.Unestilodevidasinestrsoelusodetranquilizantes
hacendesaparecerlafiebre.
Lafiebrefingidaosimuladapormanipulacindeltermmetropuedesertambinunacausa
deFP.Parasudiagnsticopuedeserclave:conocerlosantecedentesmdicos,historias
complicadasoincoherentes,ausenciadeprdidadepeso,temperaturasexcesivamente
elevadas,ritmosnormalesdelpulsoydelarespiracinenelmomentodelafiebreycada
rpidasinacompaarsedesudoracin.Siexisteestasospechatodaslastomasdeberan
deberanserhechasporenfermera.Otrocuadrodiferenteyconentidadpropiaeslafiebre
realautoinducida.Elperfildelpacientesuelesermujerjoven,ejerceunaprofesin
relacionadaconlasaludytienecuadrosfebrilesrecurrentesyantecedentesdeenfermedad
psiquitrica.
Enun515%delospacientesconFPnollegamosaundiagnsticoetiolgicodefinitivotras
unestudioexhaustivo.Enestetipodepacienteselpronsticoesgeneralmentefavorable,
sobretodosinoseacompaadeprdidadepesouotrossignosquedelatenunaenfermedad
subyacentegrave.

Evaluacinclnicadelpaciente
ElingresohospitalarioparaelestudiodeunpacienteconFPestarindicadoenenfermoscon
factoresderiesgoosospechadepatologagrave.
Laevaluacinclnicadelpacientesedeberealizardeformaminuciosa,ordenadaysinideas
preconcebidas.Incluyelossiguientesaspectos:
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Historiaclnica
Larecogidadeunahistoriacompletaeslapiedraangulardeldiagnstico.Elnicosntoma
comnentodoslospacientesconFPeslafiebre.Otrossntomasinespecficoscomoel
malestargeneral,lasmialgiasylaprdidadepesopuedendebersealafiebreoala
enfermedadsubyacente.Lacoexistenciadealgnsntomaosignonoesexcusaparaomitir
deformadetalladalaanamnesis,ascomollevaracaboelrestodelestudioclnico.En
muchasocasionesslodespusderehistoriaralpacientemsdeunavezseencuentrael
sntomadevalorquenosllevaaundiagnsticoetiolgico.
Elprimerpasoaseguiresconfirmarlapresenciadefiebreyobservarsupatrn.Elquela
fiebreseaintermitente,remitenteocontinuaesdepocaayudaeneldiagnsticosalvoenel
paludismooenlaneutropeniacclicadondelaperiodicidaddelafiebreesmarcada.No
obstantepuedeposeerciertovalorelobservarelpatrntficoinvertido(mayorelevacin
trmicaporlamaanaqueporlanoche)quesedescribeenlatuberculosis.Lapresenciade
disociacinpulsotemperatura,esdecir,unafrecuenciadesproporcionadaparalatemperatura
corporalsueleobservarseenlafiebretifoidea,infeccionesentricasoenlaneumonapor
mycoplasmapneumoniae.
Sedeberecogerinformacinsobreantecedentesfamiliares,deviajes,laboralesysexuales,
circunstanciasepidemiolgicas,exposicinaagentesbiolgicosyqumicosocontactocon
animalesdomsticosymascotas.Esesencialasimismorecabarinformacinsobrela
exposicinafrmacosydrogas:
Siotrosmiembrosdelafamiliahantenidootienenuncuadrosimilarpuededebersea
unagenteetiolgicocomnoaunaenfermedaddebasehereditaria(fiebre
mediterrneafamiliar).
UnahistoriaantiguadevariosaosdeevolucindeFPconafectacinderganosy
sistemasmltiples,sugierelaposibilidaddeenfermedaddeltejidoconjuntivo.
Laprofesindelpacientepuedesugerirnosindiciosparadescubrirlacausa.Por
ejemplouncarniceroounagricultorencontactoconanimales(brucelosis,etc.).
Elantecedentedehaberrealizadoviajesalextranjeroesmuyimportanteparapensar
enenfermedadesendmicasdelpasencuestin.
Unahistoriapormordeduraporroedorenlasdiezsemanaspreviassugierefiebrepor
mordeduraderata.
AnteunpacienteconuncuadrodeFPsedebevalorarespecialmenteelcontextopersonaldel
pacienteyaquecualquieradelassituacionessuponeunfactorderiesgoaadido:
Diabetesmellitus
Alcoholismocrnico
Adiccinadrogasparenterales
Inmunodepresin
Hemopatasmalignas
Insuficienciarenal,hepticaocardiaca
Edadavanzada
Laconsideracindeestosdatosesrelevantepordosmotivos:porunladosuponeunfactor
deriesgosobreaadidoyporelotroconocerunasituacinpatolgicadebaseconstituyeuna
ayudaparalaorientacinetiolgicamsprecisa.
Exploracinfsica(EF)
SedeberealizarunaEFcompletaydeberrepetirseconfrecuenciayaquelospacientescon
FPpuedenpresentarsignosclnicosquenoestabanpresentesaliniciodelcursoevolutivo.
Requierenunaespecialatencinlossiguientesaspectos:
Examendepiel,uasylechossubungueales.Lapresenciadenduloscutneos
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puedenrepresentarlaprimeramanifestacindelametstasisdeunaneoplasia.
Examendeboca,faringeyfosasnasales.Palpacinypercusindesenosparanasales.
Palpacinyauscultacindetiroides.
Zonaesternalysea:eldolorpuedesugerirenfermedadmieloproliferativaouna
metstasistumoral.
Adenopatas,sobretodolassupraclaviculareseincluyendolareginepitroclear.
Auscultacincardiaca:soploscardiacosoroces,avecescambiantesalolargodelda.
Abdomen:lapresenciadeunsoploenlareginhepticahacesospechardeun
hepatomaohepatitisagudaalcohlica.Lahepatoesplenomegaliaesmsfrecuenteen
procesosneoplsicos,sobretodolinfomas,queeninfecciones.Explorarelombligo,ya
quelasneoplasiasabdominalespodranmetastatizarprontoysepuedendetectarpor
palpacin.
Exploracindeescroto,rectoyvagina.
Examendefondodeojo:parainvestigarposiblesfocosdecoriorretinitis,manchasde
Roth,tubrculoscoroideos,etc.
Cuandoestnpresentessignoscomoletargia,desorientacin,meningismo,erupcin,disnea,
tos,soploscardiacos,ictericia,visceromegalia,linfadenopatas,disuriaohematuria,artritis,
dolorabdominal,nuseas,vmitos,diarrealainvestigacininicialdeberdirigirsehacia
aquellosrganososistemasenqueconmayorprobabilidadseanlacausadelaFP.
Valoracindelagravedad
Trasrealizarunahistoriaclnicayunaexploracinfsicadetalladajuntoconlosantecedentes
personalesdelpacientepodemosestablecerunaprimeraaproximacinsobrelasituacinde
gravedad.
Lapresenciadealgunasdelassiguientesmanifestacionesesunmotivoinexcusablepara
seguirelestudioanivelhospitalario:
Disneaintensa(Frecuenciarespiratoriademsde24resp/min.)
Hipotensinoshock
Ictericiafranca
Signosdeirritacinperitoneal
Alteracindelniveldeconciencia
Convulsiones
Signosmenngeos
Trastornoshidroelectrolticos
Ditesishemorrgica
Oligoanuria

Actitudprcticaanteuncuadrofebril
Encualquierpacientequepresentafiebreyalgndatodegravedadestindicadosuestudioa
nivelhospitalario.
Sielpacientepresentafiebresinfocodemsdeunasemanadeduracin:Trasllevaracabo
unaanamnesisyunaexploracindetalladalomsprudentesermantenerunaactitud
expectantesincederalaspresionesdelpacienteofamiliaresevitandopautarantibiticosa
ciegasquepuedendeformarlaevolucinespontneadelprocesoyfalsearposibles
exmenesposteriores.Lamayoradelasveceslafiebreobedeceaunainfeccinvricaylo
msfrecuenteesquecedadeformaespontneaalospocosdasdesuinicio.
Sipresentaalgnfactorderiesgooenfuncindelascircunstanciasindividualesdelpaciente
procederemosarealizarestudioscomplementariosbsicos.Podrasernecesariorealizarlos
deformaseriada.Pruebascomplementariasbsicas:
HemogramayVSG
Pruebashepticas:transaminasas,fosfatasaalcalina,bilirrubina
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Proteinograma,ionogramaycreatinina
Radiografasimpledetrax:Sedebeprestaratencinalasregionessuperiores
buscandocalcificaciones,fibrosisoinfiltradosquepudieransugerirunatuberculosis.
Valorarasimismoposiblescalcificacionesoprtesisvalvulares(endocarditis)sinolvidar
elestudiodelosdiafragmas(patologasubdiafragmticaopleural)
Radiografasimpledeabdomen:sebuscarconespecialinterslaexistenciade
calcificaciones,desplazamientodeasasintestinales(masasuorganomegalias)as
comoelborramientodelalneadepsoas(patologaretroperitoneal)
Electrocardiograma:valorarlaposibleexistenciadebloqueoaurculoventricular(fiebre
reumtica),alteracionesdelarepolariazcin(pericarditis),arritmias(miocarditis),etc.
Comoresultadodeesteestudio:
Sepuedellegaraundiagnsticodeenfermedadfocalosistmicaconcretaencuyo
casoseinstauraeltratamiento
Elsndromefebrilsiguesinfiliarseporloqueseguiremoselestudio
Ademsdeampliarlaanamnesisyexploracinfsicaparabuscarlacusadelafiebrese
repetirnalgunasdelaspruebasrealizadasyademssepondrenmarchaunprotocolode
estudioquecomprenderlaspruebasreseadasenlatabla2.
Tabla2.Estudiobsicodeunpacientefebrildeevolucinsuperiora12semanassinfoco

HemogramayVSG
Pruebashepticasydefuncintiroidea
Proteinograma
ANA,antiDNA,ANCA,Factorreumatoide,ASLO
Hemocultivos(unmnimode3yunmximode6,
preferentementeanivelhospitalario)
Urinocultivo
Serologa
Tifoidea
Brucelosis
Mononucleosisinfecciosa
FiebreQ
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Sfilis
VIH
Pruebadetuberculina
Radiografasimpledetraxyabdomenydesenosparanasales
Electrocardiograma
Retiradadelosmedicamentosprescindibles
Extensionesdesangreenbsquedadelparsitodelamalaria
sicabelaposibilidaddelaexposicinalaenfermedad.

Enestaprimerafasedeestudiopodemosencontraralgunasclavesquenosayudenenla
orientacinetiolgicadelprocesofebril:
Enelancianovaloraremossobretodolaposibilidaddeunaarteritistemporal,abscesos
intraabdominales,endocarditis,tuberculosismiliarolinfomas.
Laincidenciarelativadeenfermedadesinfecciosasydeneoplasiascomoresponsables
delaFPdisminuyeamayortiempotranscurridodesdeeliniciodelasintomatologa.A
partirdelosseismesessedebepensarsobretodoenconectivopatas,enfermedad
granulomatosa,Stilldeladulto,etc.
Lapalpacindeunaesplenomegaliaaisladasugiereinfeccin,leucemiaolinfoma.
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Unahepatomegaliaaisladaorientarhaciaabscesohepticoometstasis.
Unahepatoesplenomegaliasugierelinfoma,leucemia,infeccincrnicaocirrosis
heptica.
Aunqueesciertoqueenmuchasocasionesseobservanalteracionesinespecficastrasla
realizacindelprotocolobsicodeestudio,determinadoshallazgossugierenposibilidades
diagnsticasquenodeberansermenospreciadas:
UnaVSGnormalexcluyecasicontodaseguridadlaendocarditisbacteriana,arteritis
temporal,linfomayconectivopata.
UnaVSGsuperiora100sugieresobretodotuberculosis,neoplasiayconectivopata.Si
coexistecontrombocitopeniaesosdatostienenunaaltovalorpredictivodecualquiera
deesastressituaciones.
Unamonocitosissugiereenfermedadgranulomatosadeltipotuberculosis,brucelosiso
sfilis.
Laneutropeniapuedeobservarseenlatuberculosismiliar,linfoma,brucelosis,
sndromedeFeltyyneutropeniacclica.
Laeosinofiliasugierepoliarteritisnudosa,enfermedaddeHodgkinoinfeccinpor
parsitos.
LaasociacindeVSG>100mm,leucocitos>15.000/mm3y>1.500neutrfilosen
cayadoenunpaciente>50aosydiabtico,constituyeunndicedeinfeccin
bacterianaocultahastaenel55%deloscasos.

Fiebredemsdetressemanasdeduracin
Cuandoapesardelosestudioshantranscurridomsdetressemanassinencontrarlacausa
responsabledelafiebredelpacientepodemosvalorarelingresohospitalarioosuestudioen
consultasexternasdeMedicinaInterna.LaindicacindederivacinaAtencinEspecializada
noesobligatoriayvendrdadaenfuncindelapresenciadefactoresderiesgooporla
sospechadepatologagrave.
Encualquiercasoelordendeaplicacindetcnicasmsespecficasarealizardebe
plantearsedeformaindividual,lgicayflexible,basndoseenelrendimientodiagnsticoyen
laagresividaddelaspruebas,evitandocostesexcesivosyminimizandolosriesgosdel
paciente.Unabuenaformadellevarloacaboesguiarnosporloshallazgosclnicos(historiay
exploracin)ycomplementarios(analticaypruebasdeimagen)quesevanencontrando.
Enelsegundonivelserealizarnexmenescomplementariosespecializadosconsiderandola
relacinriesgobeneficio.
Pruebasdeimagen
Enlatabla3serecogenlaspruebasmstilesylosdiagnsticosdesospechamsprobables
quecausanFP.
Tabla3.Pruebasdiagnsticasdeimagenenpacientesconfiebredemsde3semanas

Prueba

Diagnsticosposibles

RadiografadeTrax

Tuberculosis,neoplasias,neumonapor
Pneumocystiscarinii

TACdeabdomeno
pelvisconagentesde
contraste:
(1)galio67
(2)leucocitos
marcadosconindio
(3)tecnecio99

(1)Abscesos,neoplasias
(2)Septicemiaoculta
(3)Infeccinagudaeinflamacinseayde
tejidosblandos

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RNM

Neoplasias,vasculitis,linfomas

Tomografapor
emisindepositrones Neoplasias,inflamacin
(PET)
Ecocardiografa
transtorcicao
transesoffica

Endocarditisbacteriana

Angiografapulmonar

Emboliapulmonar

Ecodoppler

Trombosisvenosa

Endoscopias
digestivas

Enfermedadinflamatoriaintestinal,
neoplasiasgastrointestinales,enfermedad
deWhipple,sarcoidosis

Otraspruebasinvasivas
Lavaloracininicialylastcnicasdeimagenpuedendeterminarlanecesidadderealizaruna
puncinlumbarobiopsiasdirigidasdediferentestejidos(piel,msculoesqueltico,hgado,
pleura,adenopatas,intestino,rionesovasossanguneos).Estaspruebassloestn
indicadascuandolasospechaclnicaaconsejasurealizacinocuandoelorigendelafiebre
permanecedesconocidaapesardemltiplesestudios.

SeguimientodelpacienteconFP
ElpacienteconFPdebeservaloradoporsegundavez,traslaevaluacinclnicabsica,en
unplazonosuperiora7das.Enestavisitaserepetirlaanamnesisylaexploracinpara
reeevaluarsuestado.Asimismoserevisaranlaspruebascomplementariasrecibidas,
pudiendoocurrir3posibilidades(verfigura1):
Hayunaresolucinespontneaocontratamientoemprico:Serealizarunanueva
revisinen3semanasparaconfirmarlaevolucindelpacienteeintentarconocerla
etiologadelproceso,conelseguimiento(ensucaso)delosestudiosserolgicos
solicitadosenla1visita.
Sealcanzaundiagnsticoetiolgico:Manejoespecificodelproceso.
Persistenciadelafiebresintranscurrir4semanasdesdesucomienzo:Sielestado
generaldelpacientelopermiteysedisponendelosmediosadecuados,sesolicitaran
laspruebasmnimamenteinvasivas,instaurndosetratamientoemprico,sinoseindic
enlaprimeravisita.
Elpacientedebeservaloradodenuevoen7das,sisemantuvieralafiebreylas
exploracionessolicitadashubiesenresultadonegativasnoorientativas,continuarsuestudio
enAtencinEspecializada.
Sibienseestableceunacadenciaentrelasvisitasde7das,sedebegarantizarla
accesibilidaddelpacienteporsiapareciesennuevossntomassignosqueayudenaorientar
laetiologadelprocesofebril.
Enel10%deloscasosnosevaaencontrarlacausadelafiebre.Unimportantenmerode
pacientesconFPacabaporrecuperarsesinnecesidaddetratamiento.

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Figura1.
Algoritmodelmanejodela
fiebreprolongadaenAtencinPrimaria.

Cmosetrata?
Aunqueexisteunatendenciageneraladescenderlatemperaturacorporal,noseha
demostradoquelafiebreseaensmismaperjudicialparalossereshumanossalvoque
alcancetemperaturascercanasalos42C.Aestatemperaturapuedeproducirsedao
celular,lesindelendoteliovascular,coagulacinintravasculardiseminadaylesionesanivel
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cerebral,muscularycardiaco.
Noobstante,sinllegaraalcanzarestastemperaturas,lafiebredebeservigilada
especialmentecuandoconcurrenlassiguientescircunstanciasclnicas:
Pacientesconhiperpirexiaoconhipertermia.
Pacientesconenfermedadcardiopulmonar.
Pacientesconencefalopata,especialmenteenancianos.
Niosmenoresde34aosconconvulsionesprevias.
Pacientesdesnutridosdeshidratados.
Embarazadasconriesgodeaborto.
Pacientescongranmalestardurantelafiebre.
Sifueraposiblenosedeberatratarlafiebrehastanohaberidentificadosucausa.Enlas
situacionesanterioresosilafiebreesmaltoleradasepuedenusarfrmacosantitrmicos
cuyafinalidadesmejorarlacomodidadyaumentarelbienestardelpaciente.Lafiebrese
puedetratarcon:
Medidasfsicas:
Mantenerambientefrescoconescasacantidadderopa.
Compresasdeaguatibia.
Medidashiginicas:
Reposo.
Hidratacinadecuada.
Ingestaspequeasyfrecuentesdealimento.
Frmacosantipirticos:
Paracetamol:Antipirticodeeleccin.Dosisde3251000mg/46horasvo.Mximo:4
g/da.Debeemplearseconcautelaenpacientesconinsuficienciaheptica.
AAS:Igualdosisqueparacetamolperonosedebeutilizarenpacientesconanomalas
plaquetariasoantecedentesdeulcus.ComomedidapreventivadelsndromedeReye,
serecomiendaevitarelusodeAASenmenoresde16aosconprocesosfebriles,
gripeovaricela.enniosconsospechadecuadrovrico.
AINES:Especialmentetilesparacontrolarcuadrosfebrilescrnicos(neoplasias).
Metamizol:Utilizarvaparenteralcuandosebuscaunarespuestarpida,peropuede
producirhipotensinseveraenpacientesconhipovolemia,porloquesedebe
administrarendosisde0,5a1gr.en100mldesuerofisiolgicoapasaren1530
minutos.
Nosedebeolvidarquelosantipirticosdebenadministrarse,alosintervalossealados,
durantetodoeldaparaevitarvariacionesagudasdelatemperatura.
Laalternanciadeparacetamoleibuprofenoocidoacetilsaliclico(AAS)noest
indicadaporfaltadepruebassobresueficaciayporelaumentodeiatrogenia.
Ensayoteraputicoconantibiticosdeformaemprica:Estaesunacuestinnoresuelta
definitivamente.Actualmentesepiensaquesloenpacientesconenfermedadesmuyagudas
ocongrandeteriorogeneralestindicadalacoberturaantibiticaantesdequesea
establecidoeldiagnstico.Noobstanteesesencial,aunqueamenudoseaolvidado,recoger
muestrasparacultivos(hemocultivo,orina,etc.)antesdeiniciarseeltratamiento.Enotras
circunstanciaslostratamientosempricosraramentesoneficacesyamenudoinducenms
confusinoinclusoiatrogenia.Encualquiercasosisedecideinstauraruntratamientodebera
serpautadoteniendoenmenteladuracindelmismo,unseguimientoperidicoylasolicitud
delconsentimientodelpaciente.
Noolvidarqueexistelaopcindenoprescribirantimicrobianossinoexistencriteriosde
gravedadnidatosquesugieranunaetiologaconcretadelamisma.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/fiebreprolongadasinfoco/

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1/4/2016

GuaclnicadeFiebreprolongadasinfoco

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Autores
MaraLuisalvarez
Cagigas

EspecialistaenMedicinadeFamilia

GuillermoGarcaVelasco

EspecialistaenMedicinadeFamilia

CSCalzadaII.Gijn.AsturiasEspaa
Elsevier2016

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