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GuaclnicadeGripe

Gripe
Fechadelaltimarevisin:28/09/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Quclnicaproduce?
3. Culessonlascomplicacionesdelagripe?
4. Cmosediagnstica?
5. Cmosetrata?
6. Vacunacin
7. Profilaxis
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Setratadeunaenfermedadrespiratoriaagudacausadaporlosvirusdelagripe,queconfrecuenciaseacompaade
sntomasgenerales:fiebre,debilidad,mialgiasycefalea(DolinR,2009).
Lagripeescausadaporlosvirusdelagripe,quepertenecenalafamiliaOrthomyxoviridae,queagrupaa5virus:virus
influenzaA,ByC,virusTogotoeIsavirus.LosmsimportantessonlostiposAyB,yaqueelCsloprovocacuadrosclnicos
banalesoinfeccionesasintomticas.
ElgneroInfluenzavirusAincluyevariossubtipos(humanosyanimales).Lossubtipossonlascombinacionesdelos16tipos
dehemaglutinina(H1H16)ylos9delaneuraminidasa(N1N9).ElinfluenzavirusBnotienesubtiposnireservorioanimal.
Losvirusresponsablesdelagripeenhumanossemuestranenlatabla1.LossubtiposmsfrecuentesdevirusAque
actualmenteestnencirculacinentrehumanossonA(H1N1)yA(H3N2).

Tabla1.Tiposdevirus

Familia

Gnero

Virus

Tiposysubtipos
H1N1
H3N2

InfluenzavirusA

VirusdelagripeA

Orthomyxoviridae

H5N1
H7N7
H7N3
H9N2

InfluenzavirusB

VirusdelagripeB

InfluenzavirusC

VirusdelagripeC

Lagripesepresentaenformadebrotesepidmicoshabitualmentedurantelosmesesfros,comoconsecuenciadelas
variacionesmenoresdelosvirusAyB.
LaspandemiasseoriginancomoconsecuenciadelasvariacionesmayoresdelvirusInfluenzaAfrentealasquelapoblacin
carecedeinmunidad.stasafectanenpocosmesesatodoelmundo,ynonecesariamenteenlosmesesfros(CasasI,
2008).
Lagripesetransmitepormecanismoareodirecto,atravsdelhabla,latosyestornudosprincipalmenteatravsdegotitas
departculasgrandes(>5micras)porloqueserequiereuncontactoestrechoconlapersonainfectada(Mubareka,2009
BrankstonG,2007).Tambinpuedetransmitirse,aunqueconmenosfrecuencia,atravsdelcontactoconsuperficiesquese
hancontaminadocongotitasrespiratorias,aunquesedesconoceelmecanismoexactodetransmisin.
Superododeincubacinesde1a4dastraselcontactoconelvirus.
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Unpacientecongripepuedetransmitirlaenfermedaddesde24horasantesdeliniciodelossntomashasta7dasdespuso
tras24horassinfiebre.Algunaspersonasinfectadasconelvirusyasintomticaspuedentransmitirlaenfermedad.

Quclnicaproduce?
Puedemanifestarsedesdeunaenfermedadrespiratorialeveysinfiebre,hastaunprocesoconpostracinintensacon
sntomasrespiratoriosrelativamenteescasos(DolinR,2009).
Secaracterizaporuniniciobruscodesntomasgenerales,comocefalea,fiebre,escalofros,artromialgiasomalestar,
seguidosdemanifestacionesrespiratorias,especialmentetosydolorfarngeo.Lasmolestiasrespiratoriasseacentana
medidaquecedenlossntomasgenerales(NicholsonKG,1992).
Puedepresentarsntomasocularescomodoloralmoverlosojos,fotofobiayardorocular.
Lasmanifestacionesdigestivasnosonmuyfrecuentes.Elvmitoeselsntomamshabitual,ladiarreaesmenosfrecuentey
losdoloresabdominalessonraros(OrtizdeLajarazuR,2008).
Enlagripenocomplicada,laenfermedadagudaporlogeneralseresuelveenunplazodedosacincodasylamayorase
recuperaenunasemana.Latospuedepersistir12semanasyenunaminorapuedepersistirasteniapostgripalvarias
semanas.

Culessonlascomplicacionesdelagripe?
Lagripeenlospacientesderiesgoseasociaaunaelevadamorbimortalidad,pudiendopresentarlassiguientes
complicaciones:
Neumonaviralprimaria
Eslacomplicacinneumnicamenosfrecuente,perolamsgrave.Apareceduranteelcursoclnicodelagripecuandola
infeccinporelvirusinfluenzaafectadirectamentealpulmn.Semanifiestacomounempeoramientoclnicoconincremento
delafiebre,disneaintensaeinclusocianosis(DolinR,2009).
Enlaradiografadetraxseobservaninfiltradosbilateralesdifusosperibronquialesquerespetanlaperiferiadelpulmn.

Neumonabacterianasecundaria
Secaracterizaporunempeoramientodelaclnicarespiratoria,conreaparicindelafiebredespusdeunamejoraclnica
inicial.Lospacientespresentanfiebreelevadacontosyexpectoracinpurulenta,observndoseenlaradiografadetraxuna
consolidacin.
ElpatgenoaisladoconmsfrecuenciaenelesputooelhemocultivoeselS.pneumoniae(48%),seguidoporelS.aureus
(19%)yconmenosfrecuenciaelH.influenzae(SchwarzmannSW,1971).
Engeneralmejoranconantibiticos.Supronsticoesmejorqueeldelaneumonaviralprimaria,conunamortalidad
aproximadadel25%(SimonsenLM,1999).

Neumonamixtavricaybacteriana
Setratadeunaneumonaconcaractersticasdeneumonavricaybacterianaquesepresentaduranteelcursodeunagripe.
Enloscultivosdelesputoseaslanelvirusdelainfluenzaybacterias.Enlaradiografadetraxseobservaninfiltrados
pulmonaresyfrancasconsolidaciones.Laantibioterapiamejoraelcuadro,yelpronsticoengeneralesbueno.

Afectacindelsistemanervioso
Puedeproducirafectacindelsistemanerviosocentralcomoencefalitis,mielitistrasversa(Salonen,1997),meningitisasptica
ysndromedeGuillainBarr,aunquenosehademostradolarelacinetiolgica.

Miositisyrabdomiolisis
Sepresentacomounagransensibilidadenlosmsculosafectos,sobretodoenextremidadesinferiores,enocasionespuede
aparecertumefaccinyedema.
Esunacomplicacinpocofrecuente,msfrecuenteennios.
Lascifrassricasdecreatinfosfocinasaestnmuyelevadasyalgunosenfermosdesarrollaninsuficienciarenalpor
mioglobinuria.

Complicacionescardiolgicas
Lapericarditisymiocarditissoncomplicacionespocofrecuentesdelvirusinfluenza.Lomsfrecuenteesqueenpacientescon
cardiopatadebasepresentenexacerbacindelasalteracioneselectrocardiogrficasrelacionadasconsupatologa.

Sndromedeshocktxico(SST)
SehadescritoSSTasociadoalainfeccinporS.aureusyelvirusinfluenza,principalmenteeltipoB(MacDonaldKL,1987).

SndromedeReye
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Secaracterizapordegeneracingrasadelhgadooelevacindelascifrasdetransaminasasoamonioycuadrode
encefalopatanoinflamatoria.
Factoresderiesgoparapresentarcomplicacionesderivadasdelagripe(CDC,2013):
Niosmenoresde2aosyadultosmayoresde65aos.
Menoresde19aoscontratamientocrnicoconcidoacetilsaliclico.
Enfermedadpulmonarcrnica(incluidodisplasiabroncopulmonar,fibrosisqustica,asma).
Enfermedadesmetablicas(incluidodiabetesmellitus).
Obesidadmrbida.
Enfermedadcardiaca(nohipertensinarterial),renal,neurolgica,neoplsicaohepticacrnicas.
Enfermedadeshematolgicas(incluidohemoglobinopata).
Embarazoypuerperio.
Pacientesinmunodeprimidosoqueestnrecibiendotratamientoinmunosupresor.
Personasconenfermedadesquerequierentratamientosprolongadosconaspirina.
Residentesdehogaresdeancianosyotrasinstitucionesdecuidadosprolongados.

Cmosediagnstica?
Demanerahabitual,enlaprcticaclnica,noesprecisoconfirmareldiagnsticodegripeconpruebascomplementarias.Sin
embargo,enalgunascircunstancias,comoenelcasodelainexistenciadecasoslocalesrecientes,pacienteshospitalizados
consospechadegripeoanteelbroteenunainstitucin,sesnecesariohacerlo.Paraelloeninmunocompetentessedeben
obtenermuestrasnasofarngeasmediantehisopooaspiracin,preferentementedentrodelos5primerosdasdeliniciodela
enfermedad(msallaumentanlosfalsosnegativos).Lasmuestrasbucofarngeasylasmuestrasdeesputopresentan
menordeteccindelvirusdeinfluenzahumana.Enpersonasinmunodeprimidaslasmuestrasobtenidasmsalldelos5das
resultanrentables.
RTPCR(reaccinencadenadelapolimerasacontranscripcininversa)eslapruebamsespecficaymssensible
paraladeteccindelosdiferentestiposysubtiposdelainfluenza,conresultadosdisponiblesen4a6h.
Cultivoviral:noesunestudiodescreening.Entemporadasdegripeelcultivoviraldemuestrasrespiratoriasserealiza
pararealizarvigilanciavirolgica,yparaconfirmarresultadosnegativosdeinmunofluorescenciaypruebasrpidasde
deteccindeantgenos.
Inmunofluorescenciadirectaoindirectadeanticuerposparaladeteccindeantgenosdeinfluenzaseempleacomo
estudiodetamizaje.Permiteobtenerresultadosenhoras,conunasensibilidadyespecificidadlevementemenoresque
elaisladoviralencultivocelular.
Pruebasdiagnsticasrpidas:pruebasdedeteccindeantgenosdisponiblespermitenobtenerresultadosen10a30
minutos,peroconunasensibilidadmenorencomparacinconelcultivoviralyRTPCR.
Pruebasserolgicas(ELISA,inhibicindelahemaglutinina,fijacindelcomplementoyneutralizacin):serealizanen
loslaboratoriosdereferencia.Seempleanparaeldiagnsticoretrospectivo,seguimientooinvestigacin.

EsnecesariorealizarRTPCRocultivoviralparaconfirmarlosresultadosnegativosdelainmunofluorescenciaydelas
pruebasrpidascomerciales(ScottA,2009).

Cmosetrata?
Medidasgenerales
Reposoehidratacin.
Tratamientosintomticodelacefalea,mialgiasyfiebre(paracetamol,AINES,etc.,evitarsalicilatos,sobretodoen
menoresde18aos).
Sitosmuymolesta,sepuedenemplearfrmacoscomolacloperastina.
Aquintratarconantivirales?(FioreAE,2011CDC,2013)
Pacientesconfactoresderiesgodepresentarunaenfermedadgrave,inclusosipresentanafectacinlevequeno
precisehospitalizacin.
Pacientesinfectadosquerequieranhospitalizacin.
Enfermedadgrave,progresivaocomplicada,independientementedelestadodevacunacinodesaludprevia.
Pacientesambulatorioscongripesincomplicacionesenlosquesedesconoceelriesgodedesarrollarenfermedad
graveocomplicaciones,siemprequeeltratamientoantiviralsepuedainiciardentrodelasprimeras48horasdelinicio
delcuadro.

Esmscuestionadoeltratamientoenpacientesconenfermedadlevesincomplicaciones,quenopresentenaltoriesgode
desarrollarcomplicacionesoenfermedadgrave,yaquetienenmenosposibilidadesdebeneficiarsedeltratamientoantiviralsi
seiniciamsde48hdespusdelaenfermedad.
Quantiviralesutilizar?
Eltratamientoconfrmacosantiviralesacortanladuracindelossntomas,sobretodosiseadministranenlasprimeras48
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horasdeliniciodelossntomas,sinembargoesmscontrovertidosuefectosobrelascomplicacionesolatransmisinviral,
siendonecesarioinformesclnicosmscompletosqueaclarenesto(JeffersonT,2012EbellMH,2013).
Haydosgruposdefrmacosantivirales:(GlezenWP,2008FioreAE,2011MinisteriodeSanidadyConsumo,20122013)
(tabla2dosis)
Losadamantanos(amantadinayrimantadina):actancontralaprotenaM2delosvirusgripalesA.Soneficacessise
danenprimeras48horas.Seutilizanpoco,yaquetienenimportantesefectossecundariosypresentanresistencias.
Losinhibidoresdelaneuraminidasa(oseltamiviroralyzanamivirinhalado):actanfrentealosvirusgripalesAy
B.Eficacessiseadministranenlasprimeras48horas,oseltamivirpuedeprovocaralteracionesgastrointestinalescomo
naseasyvmitos.zanamivirnoserecomiendaenpersonasconasmaoenfermedadpulmonarobstructivacrnica.
EnEspaaestnautorizadosycomercializados:amantadina,zanamiviryoseltamivir.
ParaeltratamientoyprofilaxisdelainfeccindelainfluenzaaviartipoAenhumanos,losCDCylaOMSrecomiendan
oseltamivirozanamivir.
Losvirusinfluenzaysusensibilidadalosmedicamentosantiviralesdisponiblesvancambiando,siendoimportanteconocerlas
caractersticasepidemiolgicaslocalesdelagripeparalaeleccindelantiviral.Sepuedeencontrarinformacinactualizada
enlawebsobrelainfluenzadelosCDC(http://www.cdc.gov/flu).
Tabla2.Dosisantiviralesparatratamientoyprofilaxis

Agenteantiviral
Oseltamivir

Zanamivir

Dosis

Tratamiento,gripeAyB

75mgdosvecesaldadurante5das

Quimioprofilaxis,gripeAyB

75mgunavezalda

Tratamiento,gripeAyB

10mg(2inhalaciones)dosvecesaldadurante5das

Quimioprofilaxis,gripeAyB

10mg(2inhalaciones)unavezalda

Cundoiniciareltratamiento?
Eltratamientodebeiniciarsetanprontocomoseaposible,sinesperaralosresultadosmicrobiolgicos,yaquelaterapia
antiviralesmsprobablequeproporcionebeneficiosiseiniciaenlasprimeras48horasdelaenfermedad(Fiore,2011).
Cuntotiemposedebentomarlosmedicamentosantivirales?
Oseltamiviryzanamivirseprescribengeneralmentedurante5das,aunquelaspersonashospitalizadascongripepueden
necesitarelmedicamentodurantemsde5das.

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Tratamientogripe

Vacunacin
(CDC,2013)(Verguasobrevacunacinantigripal)
Lasvacunassefabricanparaprotegercontralostresvirusquelosexpertospredicenmsfrecuentesenlaprxima
temporada.
Habitualmentecirculantrestiposdevirusdelainfluenzaentrelaspersonas:losvirusdelainfluenzaA(H1N1),losvirusdela
influenzaA(H3N2)ylosdelainfluenzaB.
LaOMSrecomiendalavacunatrivalentecontralainfluenza20132014:(OMS)
VirustipoA/California/7/2009(H1N1)pdm09(against2009pandemicH1N1influenza).
UnvirusAA/Texas/50/2012(H3N2)antignicamentesimilaralvirusprototipoA/Victoria/361/2011.
UnacepaanlogaaB/Massachusetts/2/2012.

LasvacunastetravalentescontienenlostresvirusanterioresyunacepaanlogaaB/Brisbane/60/2008.
Lasvacunasseadministranenlosmesesdeoctubrenoviembreenelhemisferionorte,ymarzoabrilenelhemisferiosur.El
efectodelavacunacomienzaalas2semanasdesuadministracin.
Quindebevacunarsedelagripe?(Ministeriodesanidad20122013)
65aos,sobretodosiseencuentraninstitucionalizados.
Nios>6mesesyadultos<65aosconriesgodedesarrollarcomplicacionesdelagripe.
Personasquepuedentransmitirlagripeaaquellasconaltoriesgodepresentarcomplicaciones(trabajadoresde
centrossanitarios,institucionesgeritricas,convivientesocuidadores).
Otrosgruposenlosqueserecomiendalavacunacin:
Personasquetrabajanenserviciospblicosesenciales(fuerzasycuerposdeseguridaddelestado,bomberos,
serviciosdeproteccincivil,emergenciasanitarias,trabajadoresdeinstitucionespenitenciarias).
Personasencontactoconavesconsospechaoconfirmacindeinfeccinporvirusdegripeaviar.

Profilaxis
(ScottA,2009)
Oseltamivirozanamavirestnindicadosparalaprofilaxis.
Personasconaltoriesgodepresentarcomplicacionesdelainfluenza:
Enlosqueseesperaquelavacunatengaunabajaeficacia,estcontraindicadaonoestdisponible.
Sisedocumentaeficaciabajadelavacunaenrelacinalacepacirculante(CII).
Sielvirusestcirculandocuandosevacuna(las2semanasposterioresalavacunacin)ositodavanosehan
vacunado.
Enperiodosdegripe,enlosnovacunadosqueestnencontactocercanoconpersonasconriesgoaltodepresentar
complicacionesenlosperiodosdegripe.
Losconvivientesnovacunadosdepersonasdealtoriesgo,cuandounodelosmiembrospresentagripepresuntao
confirmada.Loidealesquetodoslosfamiliaressevacunennosiendonecesarialaquimioprofilaxis(AI).
Lasmujeresembarazadasyhasta2semanasdespusdelparto.
Enpacientesinstitucionalizados(vacunadosono)serecomiendalaquimioprofilaxisantiviralsiexisteunbrotede
Influenza(AI).

Bibliografa
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Msenlared
CentersforDiseaseControlandPrevention.SeasonalInfluenza.2013
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Enlacesdeinterssobrelagripe:
EISS:InfluenzaSurveillanceSchemeEuropan
OMS:OrganizacinMundialdelaSalud
CentroNacionaldeEpidemiologa
BoletnEpidemiolgicoSemanal

Autores
IriaIiguezVzquez

MdicoResidentedeMedicinaInterna

DavidRubalBran

MdicoResidentedeMedicinaInterna

MaraMatesanzFernndez

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

MaraTeresaRigueiroVeloso

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

EmilioCasariegoVales

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

HospitalUniversitarioLucusAugusti.ServicioGalegodeSade.Lugo.Espaa.

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