Anda di halaman 1dari 8

REKAP DAFTAR NAMA CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR SEKOLAH DASAR

KABUPATEN/KOTA ........................... PROVINSI .........................


TAHUN 2016

No

Nama Peserta
Didik

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Catatan :
Semua kolom harus terisi dengan benar sesuai dengan judul kolom

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Jenis Kelamin
(L/P)

Tanggal Lahir
(tgl/bln/tahun)

INDONESIA PINTAR SEKOLAH DASAR YANG MEMILIKI KIP


............. PROVINSI .........................
HUN 2016

NISN

NPSN

Kelas

No KIP

Nama Ibu

Nama Ayah

Keterangan

USULAN DAFTAR NAMA CALON PENERIMA PROGRAM


KABUPATEN/KOTA .......

No

Nama Peserta
Didik

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Kecamatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Catatan :
1. Semua kolom harus terisi dengan benar sesuai dengan judul kolom
2. Urutan siswa sesuai dengan prioritas :
1) Peserta didik dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH)
2) Peserta didik dari keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3) Peserta didik yang berstatus yatim piatu/yatim/piatu dari sekolah/panti sosial/panti asuhan
4) Peserta didik yang terkena dampak bencana alam
5) Peserta didik yang pernah drop out
6) Kelainan fisik, korban musibah, dari orang tua PHK, di daerah konflik, dari keluarga terpidana, ber

A CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR SEKOLAH DASAR YANG TIDAK MEMILIKI KIP
KABUPATEN/KOTA ........................... PROVINSI .........................
TAHUN 2016

Kabupaten/Kota

Provinsi

Jenis Kelamin
(L/P)

Tanggal Lahir
(tgl/bln/tahun)

NISN

NPSN

panti sosial/panti asuhan

nflik, dari keluarga terpidana, berada di LAPAS, memiliki lebih dari 3 saudara yang tinggal serumah

MEMILIKI KIP

Kelas

No PKH/KKS
(jika memiliki)

Nama Ibu

Nama Ayah

Keterangan

Daftar Revisi Kartu Indonesia Pintar (KIP) Sekolah D


Kota Pematang Siantar Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2016
No
1
2
3
4
5

Nama Siswa

Tanggal Lahir

NISN

Jenis Kelamin

Nama Ibu

Nama Ayah

Pintar (KIP) Sekolah Dasar


rovinsi Sumatera Utara
2016
Alamat

Desa/Kelurahan,
Kecamatan

Kabupaten/Kota,
Provinsi

KKS

KIP/Pusat

Nomor KIP
sesuai Kartu

Nama Sekolah

NPSN