PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEJA

Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317

Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS TEJA TAHUN 2016
BULAN:
Lokasi:

NO.

URAIAN PERAWATAN

PERIODE

Gedung
1

2
3
1
2
1
2
1
2
1

Kebersihan*
- Dinding
- Lantai
- Langit-langit
- Jendela
Pengecatan
Kondisi/Fungsi Kelistrikan
Tempat Sampah
Pembersihan
Pembuangan
Meubelair
Pembersihan
Kondisi/Fungsi
Kipas Angin
Pembersihan
Kondisi/Fungsi
Komputer Unit
Pembersihan

Harian
Harian
Harian
Harian
Tahunan
Harian
Mingguan
Harian
Harian
Bulanan
Semesteran
Penggunaan
Harian

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16

Penggunaan
Kondisi/Fungsi
Dirawat Oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* termasuk plafond dan sawang-sawang

o.id
NA

GGAL
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31