KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN
1. Aktivitas / Istirahat

Gejala : kekurangan energy, insomnia

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat adanya bedah jantung paru, fenomena embolik (darah,

udara, lemak)
Tanda :
1. TD : dapat normal atau meningkat pada awal (berlangjut menjadi
hipoksia) ; hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau dapat
factor pencetus seperti pada eklampsia.
2. Frekuensi jantung : takikardi biasanya ada
3. Bunyi jantung : normal pada tahap dini ; S2 (komponen paru)
dapat terjadi

3. Integritas Ego

Gejala : ketakutan, ancaman perasaan takut

Tanda : gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan mental

4. Makanan / cairan

Gejala : kehilangan selera makan, mual

Tanda : edema atau perubahan berat badan, hilang atau berkurangnya

bunyi usus

5. Neurosensori

Gejala/tanda : adanya trauma kepala, mental lamban, disfungsi motor.

6. Pernafasan

Gejala : adanya aspirasi atau tenggelam, inhalasi asap atau gas, infeksi
difus paru. Timbul tiba tiba atau bertahap, kesulitan nafas, lapar udara.

Tanda:
1. Pernafasan : cepat, mendengkur, dangkal.
2. Bunyi nafas : pada awal normal, ronki, dan dapat terjadi bunyi
nafas bronchial.

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan
kemampuan batuk efektif ditandai dengan perubahan dalam frekuensi dan
kedalaman pernafasan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ventilasi tidak adekuat
ditandai dengan perubahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi yang tidak adekuat
ditandai dengan ketidakcocokan ventilasi atau ferfusi dengan peningkatan
ruang mati dan pirau intrapulmonal.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah ditandai dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.
5. Ansietas berhubungan dengan factor psikologis ditandai dengan ketakutan,
gelisah.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai
dengan pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya.

III.
No

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

x
1
.

Setelah dilakukan tindakan

1. Mandiri :

1. Mandiri :

keperawatan selama . x 24

1. Catat upaya dan -Penggunaan otot

jam diharapkan ketidakefektifan

pola bernafas.

interkostal/abdominal

bersihan jalan nafas bisa

dan pelebaran nasal

teratasi dengan kriteria hasil :

menunjukkan

1. 1. Mempertahankan jalan nafas

peningkatan upaya

pasien dengan bunyi nafas

bernafas.

bersih/tidak ronki.

2.Observasi

2. Menunjukkan perilaku untuk

penurunan ekspansi

terbatas atau tak sama

memperbaiki/mempertahankan

dinding dada dan

sehubungan dengan

bersihan jalan nafas.

adnya peningkatan

akumulasi

fremitus.

cairan,edema, dan

- Ekspansi dada

secret dalam seksi

lobus. Konsolidasi paru

dan pengisian cairan
dapat meningkatkan
3.Pertahankan posisi
tubuh/kepala tepat

fremitus.

- Memudahkan

dan gunakan alat

memelihara jalan nafas

jalan nafas sesuai

atas paten bila jalan

kebutuhan.

nafas pasien
dipengaruhi misalnya
gangguan tingkat
kesadaran, sedasi dan

4.Bantu dengan

trauma maksilofasial.

batuk/nafas dalam, - Pengumpulan sekresi

ubah posisi dan
mengganggu ventilasi
penghisapan sesuai
atau edema paru dan
indikasi.

bila pasien tidak

diintubasi, peningkatan
cairan oral dapat
mengencerkan/
meningkatkan
pengeluaran.

2. Kolaborasi :
1. - Berikan oksigen
lembab
2. Berikan terapi

2.Kolaborasi :
1. -Kelembaban
menghilangkan dan

aerosol, nebuliser

memobilisasi secret dan

ultrasonic

meningkatkan tranpor

3. - Bantu dengan
memberikan

oksigen.
2. - Pengobatan dibuat

fisioterapi dada,

untuk mengirimkan

contoh drainase

oksigen/bronkodilatasi/k

postural

elembaban dengan kuat

pada alceoli dan untuk
memobilisasi secret.

-Meningkatkan
drainase/eliminadi
secret paru kedalam
sentral bronkus, dimana
dapat lebih siap
dibatukkan atau dihisap
2
.

1. 1.Mandiri :

keluar.
1. 1.Mandiri :

2. - Kaji frekuensi,

2. - Kedalaman pernafasan

jam diharapkan ketidakefektifan

kedalaman

bervariasi tergantung

pola nafas teratasi dengan

pernafasan dan

derajat gagal nafas.

kriteria hasil :

ekspansi dada.

2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .x 24

1. 1. Menunjukkan pola nafas

3. - Duduk tinggi

3. - Catat upaya

memungkinkan

efektif dengan frekuensi dan

pernafasan,

ekspansi paru dan

kedalaman dalam rentang

termasuk

memudahkan

normal dan paru jelas/bersih.

penggunaan otot

pernafasan.

2. Berpartisipasi dalam

bantu/pelebaran

4.

aktivitas/perilaku meningkatkan

nafas.

5. - Kongesti alveolar

fungsi paru.

4. - Tinggikan kepala

mengakibatkan batuk

dan bantu

kering/iritasi.

mengubah posisi.
5. - Bangunkan pasien
turun tempat tidur
dan ambulasi
sesegera mungkin.
6. - Observasi pola
batuk dan karakter
secret.

2.Kolaborasi :

2. Kolaborasi :

1. - Berikan oksigen

1. - Memaksimalkan

tambahan

bernafas dan
menurunkan kerja

nafas.
2. - Berikan humidifikasi
2. - Memberikan
tambahan , mis.

kelembaban pada

Nebuliser ultrasonic

membrane mukosa dan

membantu pengenceran
secret untuk
memudahkan

- Siapkan untuk

pembersihan.

bantu bronkoskopi

- Kadang berguna untuk

membuang bekuan
darah dan
membersihkan jalan

3
.

3 Setelah

dilakukan

tindakan1. 1.Mandiri :

keperawatan selama .x24 jam2. - Kaji frekuensi,

diharapkan

kerusakan

pertukaran gas dapat teratasi

dengan kriteria hasil :
ventilasi

dan

oksigenasi

1. - Berguna dalam

kedalaman

evaluasi derajat

pernafasan.

distress pernafasan

3. - Catat penggunaan

1. 1. menunjukkan perbaikan

nafas.
1.Mandiri :

aksesori, bafas

dan atau kronisnya

proses penyakit.

bibir,

jaringan dengan GDA dalam

ketidakmampuan

rentang normal dan tak ada

bicara/ berbincang.

gejala distress pernafasan. 4. - Tinggikan kepala

2.

Berpartisipasi

pada

tempat tidur, bantu 2. - Pengiriman oksigen

tindakan untuk memaksimalkan

pasien untuk

dapat diperbaiki

oksigenasi

memilih posisi yang

dengan posisi duduk

mudah untuk

tinggi dan latihan nafas

bernafas.

untuk menurunkan
kolaps jalan nafas,
dispnea, dan kerja

5. - Dorong
mengeluarkan

nafas.
3. - Kental, tebal dan

sputum

banyaknya sekresi

penghisapan bila

adalah sumber utama

diindikasikan.

gangguan pertukaran

6.

gas pada jalan nafas

7. -

Auskultasi
nafas;

bunyi

catat

area4. - Bunyi nafas mungkin

penurunan
udara

aliran

dan

atau

bunyi tambahan.
8. -

Awasi

kecil.
redup karena
penurunan aliran udara
atau area konsolidasi

tingkat

kesadaran/status

- Adanya mengi

mental.

mengidentifikasikan
spasme
bronkus/tertahannya

9. - Evaluasi tingkat

secret.

intoleransi aktivitas. 5. - Gelisah dan ansietas

- Berikan lingkungan

adalah manifestasi

tenang dan kalem.

umum pada hipoksia.

6. - Selama distress
pernafasan
berat/akut/refraktori
pasien secara total tak
mampu melakukan
aktivitas sehari-hari

7. 4
.

8. Setelah dilakukan tindakan

2. Kolaborasi :

karena hipoksemia dan

3. - Berikan oksigen

dispnea.

tambahan yang

4.

sesuai dengan

5. Kolaborasi :

indikasi hasil

6. - Dapat memperbaiki

GDA dan

atau mencegah

toleransi pasien.

memburuknya

10. Mandiri :

keperawatan selama .x 241. 1. Kaji kebiasaan

hipoksia.
12. Mandiri :
13. -.Pasien distress

jam diharapkan kebutuhan

diet, masukan

pernafasan akut

nutrisi klien terpenuhi

makanan saat ini.

sering anoreksia

dengan kriteria hasil :

1. 1. Menunjukkan peningkatan
berat badan menuju tujuan

2.

karena dispnea,

3.

produksi sputum dan

4. 2. Catat derajat

obat.

yang tepat.
9. 2. Menunjukkan

kesulitan makan.

14. - .Dapat

5.

menghasilkan

6.

distensi abdomen

hidup untuk meningkatkan 7.

yang menganggu

dan atau mempertahankan 8.

nafas abdomen dan

berat badan yang tepat.

gerakan diafragma,

perilaku/perubahan pola

9. 3. Evaluasi berat
badan dan ukuran

dan dapat

tubuh.

meningkatkan

4.Hindari makanan

dipsnea.

penghasil gas dan

minuman karbonat.
. Hindari makanan
yang sangat panas

15. - Suhu ekstrem

dapat meningkatkan
spasme batuk.
16. - Berguna untuk

atau yang sangat

menentukan

dingin.

kebutuhan kalori,

3. Timbang berat badan

sesuai indikasi

menyusun tujuan
berat badan dan
evaluasi

11. Kolaborasi :
1. 1. Konsul ahli gizi

keadekuatan
rencana nutrisi.

untuk memberikan
makanan yang
mudah dicerna,
secara nutrisi
seimbang
2. 2. Berikan oksigen

17. Kolaborasi :
18. - .Metode dan

tambahan sekama

kebutuhan kalori

makan sesuai

didasarkan pada

indikasi.

situasi / kebutuhan
individu untuk
memberikan nutrisi

maksimal dengan
upaya minimal
pasien/penggunaan
energy.
19. .Menurunkan
dispnea dan
meningkatkan
energy untuk makan
meningkatkan
20. 5
.

21. 5

22. Setelah dilakukan tindakan

masukan.
26. Mandiri :

24. Mandiri :

keperawatan selama ..x 1. 1.Observasi tingkat 1. - Memburuknya

24 jam diharapkan rasa

kegagalan

hipoksemia dapat

cemas klien teratasi dengan

pernafasan, agitasi,

menyebabkan atau

kriteria hasil :

gelisal, emosi labil.

meningkatkan ansietas.

1. 1. Tampak rilekas melaporkan 2. 2. Pertahankan

2. - Menurunkan ansietas

ansietas menurun sampai

lingkungan tenang

dengan meningkatkan

tingkat dapat ditangani.

dengan sedikit

relaksasi dan

23. 2.

rangsang.

penghematan energy.

Menunjukkan

pemecahan masalah dan 3. 3. Tunjukkan/bantu 3. - Memberikan

penggunaan sumber efektif.

teknik relaksasi,

kesempatan untuk

meditasi, bimbingan

pasien menangani

imajinasi.

ansietasnya sendiri dan

merasa terkontrol.

4. 4. Identifikasikan

4. - Membantu pengenalan

persepsi pasien

ansietas dan

terhadap ancaman

mengidentifikasi

yang ada oleh

tindakan yang dapat

situasi.

membantu untuk
individu.

25. 5. Bantu orang

5. - Meningkatkan

terdekat untuk

penurunan ansietas

berespon positif

melihat orang lain

pada pasien atau

tetap tenang.

27. 6
.

28. 6

situasi.
29. Setelah dilakukan tindakan 1. 1. Jelaskan / kuatkan1. - Menurunkan ansietas
keperawatn selama x 24

penjelasan proses

dan dapat

jam diharapkan kurang

penyakit individu.

menimbulkan

pengetahuan pasien dapat

Dorong pasien /

perbaikan partisipasi

teratasi dengan kriteria

orang terdekat

pada rencana

hasil :

untuk menanyakan

pengobatan.

1. 1. Menyatakan pemahaman
kondisi, proses penyakit dan

pertanyaan.

2. Nafas bibir dan nafas

2. 2.Instruksikan/kuatka

abdominal menguatkan

pengobatan.

n rasional untuk

otot pernafasan.

30. 2.

latihan nafas, batuk

Latihan kondisi umum

pola hidup dan berpartisipasi

efektif, dan latihan

meningkatkan toleransi

dalam program pengobatan.

kondisi umum.

aktivitas, kekuatan otot

Melakukan perubahan

3. 3. Diskusikan obat
pernafasan, efek

dan rasa sehat.

3. Pasien ini sering

samping,dan reaksi

mendapat obat

yang tidak

pernafasan banyak

diinginkan.

sekaligus yang

31. 4. Berikan

mempunyai efek

informasi tentang

samping hampir sama

pembatasan

dan potensial interaksi

aktivitas dan

obat. Penting bagi

aktiviras pilihan

pasien untuk

dengan periode

mengetahui efek

istirahat untuk

samping mengganggu

mencegah

dan efek samping

kelamahan.

merugikan.
32. 4.

Mempunyai

pengetahuan ini
dapat memampukan
pasien untuk
membuat pilihan /
keputusan informasi
untuk menurunkan

dispnea,
memaksimalkan
tingkat aktivitas,
melakukan aktivitas
yang diinginkan, dan
mencegah
komplikasi.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Sesuai dengan intervensi
V. EVALUASI
1.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi

2.

Ketidakefektifan pola nafas teratasi

3.

Kerusakan pertukaran gas teratasi

4.

Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

5.

Rasa cemas klien berkurang / teratasi

6.

Klien mengetahui informasi mengenai penyakitnya

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8

vol.1.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges,Marilyn.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Muttaqin, Arif.2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Penafasan. Jakarta : Salemba Medika.
Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Santosa,Budi,2005.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda.Prima Medika.
http://www.trinoval.web.id/2009/04/askep-gagal-nafas.html