Anda di halaman 1dari 1

SEGMENTASI PEREMPUAN

FORMULIR PENDAFTARAN
RELAWAN KOMUNITAS PEDULI PEMILU DAN DEMOKRASI TAHUN 2016
Nama

Novita Putri Anggraeni

Tempat, Tanggal Lahir

Gresik, 04 Maret 1990

Jenis Kelamin

Usia

26 Tahun

Agama

Islam

Alamat Domisili

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 1b Kebomas Gresik

Alamat Sesuai KTP

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 1b Kebomas Gresik

Nomor Telp.

Nomor HP

0857 3327 8006

Alamat Email

novi2npa@gmail.com

Perempuan

Alasan Mengikuti Program Kegiatan Fasilitasi Pengembangan Komunitas Peduli Pemilu dan Demokrasi
Tahun 2016:
Ingin berpartisipasi aktif dalam mengedukasi masyarakat tentang pentingnya partisipasi masyarakat dalam pemilu yang jurdil dan
sesuai dengan prinsip demokrasi.

16 September

Gresik
........................,........................................2016

Novita Putri Anggraeni

(........................................................................)