KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

Nomor :
/SK/Dir-RSSW/IX/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
Menimbang

a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjaga

keselamatan pasien (Pasien Safety) di Rumah Sakit Sumber Waras,
perlu pemberlakuan identifikasi pasien.
b. bahwa untuk pelaksanaan pedoman pelaksanaan sistem identifikasi
pasien di lingkungan Rumah Sakit Sumber Waras.
c. bahwa untuk memenuhi butir a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Sumber Waras.

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063).
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269 tahun 2008 tentang Medical
Record.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA

:
:

KEDUA

Mencabut dan dinyatakan tidak berlaku Surat Keputusan Direktur

Nomor : 061/SK/Dir-RSSW/XI/2011 tanggal 14 November 2011 tentang
Pemberlakuan Identitas di Lingkungan Rumah Sakit Sumber Waras.

KETIGA

Pedoman pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di Lingkungan Rumah Sakit

Sumber Waras, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini

KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dipandang perlu dikemudian hari akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Sumber Waras tentang Pemberlakuan

Identifikasi Pasien Dilingkungan Rumah Sakit Sumber Waras

Ditetapkan di : Ciwaringin
Pada tanggal : 22 September 2015
RS. SUMBER WARAS
Direktur

dr. Wawat Setiamiharja, MARS

NIK. 0101067704

Tembusan :
1 Yth. Direktur PT. Sinarya Bersaudara.

Lampiran

: Keputusan Direktur RS. Sumber Waras

Nomor
:
/SK/Dir-RSSW/IX/2015
Tanggal
: 22 September 2015
Tentang
: Pemberlakuan Identifikasi Pasien Dilingkungan Rumah Sakit
Sumber Waras
PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting, bahkan berhubungan dengan
keselamatan pasien. Kesalahan karena keliru merupakan hal yang amat tabu dan sangat berat
hukumnya. Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi dalam semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Perlu proses kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi uuntuk
mengurangi kesalahan identifikasi pasien. Tidak semua pasien rumah sakit dapat
mengungkapkan identitas secara lengkap dan benar. Beberapa keadaan seperti pasien dalam
keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sadar sepenuhnya, bertukar tempat tidur atau
kamar atau lokasi dalam rumah sakit atau kondisi lain dapat menyebabkan kesalahan dalam
identifikasi pasien. Proses identifikasi pasien perlu dilakukan dari sejak awal pasien masuk
rumah sakit yang kemudian identitas tersebut akan selalu dan dikonfirmasi dalam segala
proses di rumah sakit, seperti saat sebelum memberikan obat, darah atau produk darah atau
sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan, sebelum memberikan
pengobatan dan tindakan atau prosedur. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pasien yang nantinya bisa berakibat fatal jika pasien menerima prosedur medis
yang tidak sesuai dengan kondisi pasien seperti salah pemberian obat, salah pengambilan
darah bahkan salah tindakan medis. Penyusunan kebijakan dan atau prosedur ini harus
dikerjakan untuk berbagai

pihak agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua

permasalahan identifikasi yang mungkin terjadi.

B. Pengertian

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang buktibukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau
menerima perawatan medis. Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada
pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
C. Tujuan
Tujuan identifikasi pasien antara lain :
1. Untuk memberikan identitas pada pasien.
2. Untuk membedakan pasien.
3. Untuk menghindari kesalahan medis ( mal praktek ).
D. Kebijakan
Kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit Sumber Waras adalah dengan menggunakan
dua cara, yaitu :
1. Dengan menyebutkan nama pasien, tanggal lahir, dan nomor registrasi.
2. Dengan mengunakan gelang identitas pasien
a. Gelang warna pink untuk pasien perempuan.
b. Gelang warna biru untuk pasien laki - laki.
c. Gelang warna merah untuk pasien mempunyai riwayat alergi.
d. Gelang warna kuning untuk pasien mempunyai resiko jatuh.
Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
Identifikasi pasien juga dilakukan pada pasien koma atau tidak sadar, pasien dengan
gangguan jiwa, dan pasien yang tanpa identitas. Kebijakan identifikasi tersebut juga
dilakukan di lokasi berbeda dalam rumah sakit seperti pelayanan rawat jalan, UGD, VK
(kamar bersalin), dan kamar operasi.
Saat pemasangan gelang identifikasi petugas harus :
1. Jelaskan manfaat gelang pasien.
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang.
3. Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau
memberi obat, bila tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identifikasi.
E. Identifikasi Pasien Khusus
1. Prosedur identifikasi neonatus
a. Neonatus menggunakan gelang identifikasi yang tercantumkan nama bayi, tanggal
lahir bayi, nomor rekam medik dan nomor rekam medik Ibu.
b. Gelang pasien neonatus berisi identifikasi ibu yang melahirkan pasien jika nama
pasien belum teregistrasi.
c. Setelah nama neonatus teregistrasi, identifikasi mengenai ibu pasien dapat diganti
dengan identifikasi pasien tersebut.

d. Gelang identifikasi warna pink untuk bayi perempuan dan warna biru untuk laki laki.
Prosedur identifikasi pasien anak
a. Gelang identifikasi anak berisi nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis
b. Gelang identifikasi untuk anak perempuan pink dan biru untuk laki - laki.
3. Prosedur identifikasi pasien dengan alergi
a. Pasien harus di pastikan memilik riwayat alergi atau tidak sebelum di rawat inap.
b. Gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan
2.

tangan dan harus dicantumkan nama alergen dengan jelas.

c. Data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien.
d. Satu gelang alergi dapat memuat maximal 3 ( tiga ) identifikasi alergi pasien, jika
lebih dari tiga alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai dengan
kelipatan tiga.
e. Jika ditemukan alergi baru, gelang identifikasi alergi baru harus dikenakan.
4. Prosedur identifikasi pasien dengan resiko jatuh
a. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang belum
membaik, geriatri dan pasien lain dengan kebutuhan kekang.
b. Pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang beresiko membahayakan dirinya
dan merusak gelang yang dikenakan dipergelangan tangan dapat dikenakan di
pergelangan kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu
dipindahkan

BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan identifikasi pasien ini diterapkan kepada semua pasien Instalasi Rawat Inap, rawat
jalan, pasien Instalasi Gawat Darurat dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.
A. Prinsip

1. Semua pasien rawat inap yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan
benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. Identifikasi menggunakan
nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis. Pengecualian prosedur identifikasi
dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU, dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan data pada gelang pengenal/ identitas pasien.
2. Gelang pengenal/ identitas pasien berisi data : nama lengkap pasien, tanggal lahir
dan nomor rekam medis.
3. Tujuan utama gelang pengenal pasien ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
a. Sebelum pemberian transfusi darah
b. Sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
(laboratorium, rontgen)
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur lainnya.
d. Sebelum pemberian obat
Kebijakan dan prosedur mendukung proses identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
B. Kewajiban dan Tanggung Jawab
1. Seluruh Staf Rumah Sakit
Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien. Memastikan identifikasi pasien
yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan
darah/spesimen, pemeriksaan klinis, radiologi atau tindakan lain. Melaporkan kejadian
salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal ke kepala ruangan
kemudian didokumentasikan untuk dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).

2. Perawat yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)

a. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang pengenal harus diganti dan bebas coretan.
3. Kepala Instalasi/KepalaRuangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
c. Pada pasien IGD perawat yang bertugas di triage IGD bertanggung jawab untuk
memakaikan gelang pasien.
4. Penanggung Jawab Ruangan

a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

BAB III
TATA LAKSANA
A. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal
1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan atau kaki pasien, jelaskan dan pastikan
gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki atau tangan, gelang
pengenal akan ditempel di sampul rekam medis.
4. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit oleh
perawat.
5. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi
pasien, yaitu:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis

6.
7.
8.
9.

Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
Tulisan harus jelas, terbaca dan tidak mudah terhapus menggunakan tinta permanen.
Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal,ganti gelang pengenal jika

terdapat kesalahan penulisan data.

10. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
11. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan dan selama
tindakan/prosedur di rumah sakit dan pemasangan gelang identitas pasien di utamakan
pada ekstermitas yang tidak terpasang infus atau pada ekstermitas yang lemah
12. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
13. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
14. Proses pelaksanaan KONFIRMASI IDENTITAS PASIEN dengan cara menanyakan 2
identitas yang terdapat digelang yaitu NAMA dan TANGGAL LAHIR.
15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka misalnyaSiapa
nama Anda? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu
Susi?)
16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,
bayi, disfasia, gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien kepada keluarga/ pengantarnya
atau tanya ulang nama dan nomor rekam medis, kemudian bandingkan. Jika mungkin,
gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan
suatu intervensi, khusus untuk pasien jiwa, pasien luka bakar yang tidak memungkinkan
dipasang gelang pengenal dilakukan foto yang kemudian di tempelkan di rekam medis.
17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang
pengenal. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
18. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang pengenal terpasang dengan baik.
19. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
20. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab seperti:
1) Menolak penggunaan gelang pengenal.
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
3) Gelang pengenal terlalu besar.
4) Pasien melepas gelang pengenal.
b. Yang harus dilakukan, pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang pengenal tidak dipakai dan petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain
untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada
pasien. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis, dan ditandatangani
pasien/keluarga, kemudian direkap oleh kepala ruangan dan didokumentasikan.
B. Warna Pada Gelang Pengenal
1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai
dengan jenis kelaminnya:
a. Biru untuk pasien pria
b. Merah muda (pink) untuk pasien wanita.

2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. Jika pasien memiliki
alergi diberikan gelang pengenal berwarna merah, tulis dengan jelas alergi pada gelang
tersebut. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis
3. Pasien memiliki risiko jatuh, diberikan gelang identitas pasien berwarna kuning.
4. Gelang ungu untuk pasien DNR
C. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
1. Pemberian obat-obatan.
2. Prosedur pemeriksaan radiologi
3. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
4. Transfusi darah.
5. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
6. Transfer pasien.
7. Konfirmasi kematian.
D. Konfirmasi identifikasi
Para staf Rumah Sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama pasien kepada pasien/ keluarga /pengantar bila ada dan mencocokkan/
membandingkannya nama dan nomor rekam medik dengan data yang tercantum di rekam
medis dan gelang pengenal.
E. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi
1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur
dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan nomor rekam medis.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
c. Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
F. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi
1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah
seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang pengenal pasien.
3. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
G. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk/Komponen Darah
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
2. Dua orang staf Rumah Sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera
pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
3. Staf Rumah Sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan nomor
rekam medis.
4. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

H. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di tangan kanan jika tidak memungkinkan pasang di tangan
kiri atau kaki.
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, maka data di gelang pengenal
berisikan nama ibu dan nomor rekam medis bayi.
3. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru
untuk bayi laki-laki.
4. Untuk bayi yang lahir kembar, identitas di gelang diberi angka 1 dan 2. Jika ada yg lahir
pada hari yang sama dengan nama ibunya sama dengan yang lahir kembar diberi identitas
dengan huruf A 1 dan A 2 baru yang lahir berikutnya B.
I. Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir yang ada di kartu identitas berobat yang dibawa
pasien. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
2. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya, surat
rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika
data ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan.
3. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
J. Identifikasi Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Perawatan
1. Apabila ada pasien dengan nama sama dalam satu ruangan maka diberi identitas
tambahan berupa huruf kapital dibelakang nama dimulai dari angka 1 dan 2 atau binti
untuk pasien perempuan dan bin untuk pasien laki-laki, Contoh : Toni 1, Toni 2 atau Toni
bin Syarif dan Toni bin Ahmad.
2. Apabila pasien lupa dengan nomor rekam medis, maka perawat harus menginformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga mengenai nama dan nomor
rekam medik dari pasien tersebut dan didokumentasikan.
3. Berikan tanda perhatian dengan menggunakan spidol merah pasien dengan nama yang
sama di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
K. Prosedur Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui
1. Apabila ada pasien masuk rumah sakit, sadar atau tidak sadar, tanpa tanda pengenal dan
tidak ada keluarga, diberikan identitas nama dengan huruf X(Tn.X) dan tanggal masuk
rumah sakit. Bila pada hari yang sama, ada pasien tak dikenal berikutnya, akan diberi
nama Ny.Y, dan seterusnya
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar.
L. Identifikasi pasien luka bakar
Pasien dengan luka bakar jika kondisi memungkinkan diidentifikasi menggunakan gelang
pengenal, apabila tidak memungkinkan identifikasi menggunakan foto dan di temple di
sampul lembar rekam medis.
M. Identifikasi Pasien yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian).
2. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan/ diserahkan keluarganya.
Salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag) apabila pasien dengan
penyakit menular. Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
N. Prosedur Melepas Gelang Pengenal
1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap
pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi:
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan
kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis (kantong plastik warna kuning).
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat
masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal
dipasang kembali.
6. Pada pasien yang meninggal, gelang pengenal di lepas di kamar jenazah oleh petugas
kamar jenazah.

BAB IV
DOKUMENTASI
A. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada kepala ruangan di ruang rawat/instalasi tersebut, kemudian melengkapi
laporan insiden.

2. Petugas harus memberikan laporan kepada atasan langsung mengenai kesalahan

identifikasi pasien yang telah dilakukan sehingga menyebabkan kesalahan tindakan.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.
b. Kesalahan informasi/data di gelang pengenal.
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien.
d. Mis-identifikasi data/pencatatan di rekam medis.
e. Mis-identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen).
f. Mis-identifikasi laporan investigasi.
g. Mis-identifikasi perjanjian (appointment).
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit.
i. Salah memberikan obat ke pasien.
j. Pasien menjalani prosedur yang salah.
k. Salah pelabelanidentitas pada wadah sampel untuk pemeriksaan laboratorium.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis-identifikasi, dengan atau
tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi dimana mis-identifikasi
terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis-identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha :
1) Salah memberikan label.
2) Kesalahan mengisi formulir.
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis.
4) Penulisan alamat yang salah.
5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca.
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi.
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi.
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa.
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali.
3) Kurangnya kultur/budaya organisasi.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat
yang salah, para pegawai harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting
telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
B. Revisi dan Audit
1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
2. Rencana audit akan disusun dengan berkoordinasi dengan Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP), dan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah
implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal.
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal.
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal.
d. Efikasi cara identifikasi lainnya.
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis-identifikasi.

3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

C. ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Melalui IGD

BAB V
PENUTUP

Demikian Buku Panduan Identifikasi Pasien dibuat sejalan dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan Identifikasi
Pasien di rumah sakit sangat penting. Melalui panduan identifikasi pasien ini diharapkan terjadi
penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap RS Sumber Waras. Panduan identifikasi pasien merupakan never ending proses, karena
itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan
identifikasi pasien secara benar, berkesinambungan dan berkelanjutan.

RS. SUMBER WARAS

Direktur

dr. Wawat Setiamiharja, MARS

NIK. 0101067704