Anda di halaman 1dari 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

2
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I.

KETERANGAN PERORANGAN

Nama lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Alamat
rumah

a.

Jalan

b. Kelurahan / Desa

10

c.

11

d. Kabupaten / Kota

12

e.

Propinsi

a.

Tinggi ( cm )

13

Keterangan
badan

Kecamatan

14

b. Berat badan (kg )

15

c.

16

d. Bentuk muka

17

e.

Warna kulit

18

f.

Ciri-ciri khas

19

g. Cacat tubuh

20

Rambut

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

3
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No
.

Tingka
t

Nama Pendidikan

Jurusan

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun

Tempa
t

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor

No.
1
1

2
3
4
5

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d
Nama/Kursus/Latihan
Tgl/Bln/Thn
2

Ijasah/Tanda Lulus/Surat
Keterangan Tahun

Tempat

4
III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No.

Pangkat

Gol.
ruang
Penggajian
3

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

Surat Keputusan

Berlaku
terhitung
mulai tgl.

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.

Jabatan / Pekerjaan

Mulai
dan
Sampai
3

Golongan
Ruang
Penggajian
4

Surat Keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN


Nama Bintang / Satya Lencana /
Penghargaan
2

No.
1

V.

Nama Negara / Instansi yang


memberi
4

Tahun Perolehan
3

PENGALAMAN
1.

Kunjungan ke Luar Negeri

No.

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

Isteri / Suami

No.

Nama

Tempat lahir

Tanggal lahir

Tanggal Nikah

Pekerjaan

Keterangan

2.

Anak

No.

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tempat
Lahir
4

Tanggal
Lahir
5

Pekerjaan

Keterangan

1
2

3.

Bapak dan Ibu Kandung

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

1
2

4.

Bapak dan Ibu mertua

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

1
2

5.

Saudara Kandung

No.

Nama

1
2
3

Jenis
Kelamin
3

Tanggal lahir
/ umur
4

Pekerjaan

Keterangan

VII. KETERANGAN ORGANISASI


1.
No.
1

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah


Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Nama Pimpinan
Organisasi
6

2.
No.
1

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


Kedudukan
Dalam Th. s/d
Nama Organisasi
dalam Organisasi
Th.
2
3
4

Tempat

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

3.
No.
1

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN


No.

Nama Keterangan

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Surat Keterangan
Pejabat
3

Nomor
4

Tanggal
5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah
Yang membuat,

(
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).