Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Tarmin Sirait

Alamat

: Jalan Sunan Bonang No.128 RT.18 RW.05 Kelurahan Simpang


III Sipin Kecamatan Kotabaru Jambi

No. HP

: 082180153562
Menyatakan bahwa saya menyetujui / memberikan izin kepada anak saya :

Nama

: Dissa Amaliah

NIM

: RRA1C113022

Jurusan/ Prodi : PMIPA / Pendidikan Kimia


Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Alamat

: Jalan Sunan Bonang No.128 RT.18 RW.05 Kelurahan Simpang


III Sipin Kecamatan Kotabaru Jambi

No. HP

: 085357163093
Untuk mengikuti KKN TEMATIK BOPTN 2016 Universitas Jambi.

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan sesadar-sadarnya. Atas


perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jambi, 3 Mei 2016
Orang Tua / Wali

( Tarmin Sirait )

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Mulyana

Alamat

: Jl. H. Ibrahim Rt.18/02 Lrg. Damai Raya No.20B Jambi

No. HP

: 081366714696
Menyatakan bahwa saya menyetujui / memberikan izin kepada anak saya :

Nama

: Rizky Aulia Khumairo

NIM

: RRA1C113023

Jurusan/ Prodi : PMIPA / Pendidikan Kimia


Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Alamat

: Jl. H. Ibrahim Rt.18/02 Lrg. Damai Raya No.20B Jambi

No. HP

: 085664222221
Untuk mengikuti KKN TEMATIK BOPTN 2016 Universitas Jambi.

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan sesadar-sadarnya. Atas


perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 3 Mei 2016


Orang Tua / Wali

( Mulyana )

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Kasmiral

Alamat

: Jalan Kartika Jaya No.6 Depan Kantor Kodim Bangko Kel.Dusun


Bangko

No. HP

: 08127405290
Menyatakan bahwa saya menyetujui / memberikan izin kepada anak saya :

Nama

: Mila Fizialanita

NIM

: RRA1C113007

Jurusan/ Prodi : PMIPA / Pendidikan Kimia


Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Alamat

: Perumahan Aston Villa Blok B24 Mendalo Darat

No. HP

: 085380558010
Untuk mengikuti KKN TEMATIK BOPTN 2016 Universitas Jambi.

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan sesadar-sadarnya. Atas


perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jambi, 3 Mei 2016
Orang Tua / Wali

( Kasmiral )

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Aswidah

Alamat

: Jalan Lintas Sumatera Desa Sumber Karya Kec STL ULU


Terawas Kab Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan

No. HP

: 081273445061
Menyatakan bahwa saya menyetujui / memberikan izin kepada anak saya :

Nama

: Elva Febriyanti

NIM

: RRA1C113009

Jurusan/ Prodi : PMIPA / Pendidikan Kimia


Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Alamat

: Mendalo Mas Perumahan Mendalo Residence


Blok E5 no. 9 Kec Jambi Luar Kota Kab. Muaro

No. HP

: 082179742442
Untuk mengikuti KKN TEMATIK BOPTN 2016 Universitas Jambi.

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan sesadar-sadarnya. Atas


perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jambi, 3 Mei 2016
Orang Tua / Wali

( Aswidah )

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Aswidah

Alamat

: Jalan Lintas Sumatera Desa Sumber Karya Kec STL ULU


Terawas Kab Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan

No. HP

: 081273445061
Menyatakan bahwa saya menyetujui / memberikan izin kepada anak saya :

Nama

: Rindy Zuliatandhy

NIM

: RRA1C113024

Jurusan/ Prodi : PMIPA / Pendidikan Kimia


Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Alamat

: Jl. Dermaga 1, Mendalo Darat Jambi

No. HP

: 082176463816
Untuk mengikuti KKN TEMATIK BOPTN 2016 Universitas Jambi.

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan sesadar-sadarnya. Atas


perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jambi, 3 Mei 2016
Orang Tua / Wali

( Aswidah )