SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

Tempat dan Tanggal lahir

Alamat

No. KTP

Dengan ini menyatakan sepenuhnya dan akan bertanggung jawab atas pernyataan saya, bahwa saya
merupakan ahli waris yang sah dari Almarhum/Almarhumah _________________________________
sebagaimana dimuat dalam Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal _______________ (Surat Pernyataan
Waris).

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya berserta seluruh Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam
Surat Pernyataan Waris, melepaskan PT.Mandiri Sekuritas dari segala tuntutan, gugatan apapun dari
pihak ketiga sehubungan dengan pengalihan kepemilikan saham _______________________________
atas nama Almarhum/Almarhumah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

,
Ahli Waris

(Materai Rp 6000)

_____________