SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir

: .............................................................................................

Formasi

: Dosen / Tenaga Kependidikan

Kualifikasi Pendidikan

: ..........................................................................kode: ......

Al a ma t

*) coret yang tidak perlu

...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. tidak sedang terikat kontrak kerja dalam bentuk apapun dengan Instansi
Pemerintah/Lembaga Swasta.
2. apabila diterima sebagai Dosen/Tenaga Kependidikan Non-PNS UNS, saya tidak
akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS/PNS UNS
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Surakarta, ..
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6000 ,-

..

2/d/mardi/s.perny.cpns-09/h7