FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RSUD Tarakan, Jakarta Pusat

Tanda Tangan
Nama :

Pulela Dewi Loisoklay

NIM :

11 2014 106

Dr. Pembimbing :

dr. Ganda, Sp.P

____________

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn.S
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 03/09/1972
Status perkawinan: Menikah
Umur : 43 tahun
Alamat: jl. Tomang Banjir Kanal

No. RM : 01271228
Suku bangsa : Jawa
Agama: Islam
Tanggal masuk RS : 14-02-2016
Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan utama:
Sesak yang memburuk 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal: 26/02/2016 Jam: 14.25 WIB

Pasien merasa sesak napas semakin memburuk sejak 2 hari SMRS. Pasien sebenarnya sudah
merasa sesak semenjak 2 minggu yang lalu, disertai batuk ringan,dahak (+) warna hijau
kental Pasien merasa lemas, tidak nafsu makan makan sejak 1 minggu yang lalu, meriang
kurang lebih 2 bulan yang hilang timbul, serta keringat saat malam hari. mencret (-), mual (+)
dan nyeri pada ulu hati.
Pasien pernah didiagnosa flek paru pada tahun 2015. Pasien pernah mengkonsumsi OAT
selama 3 bulan dari Puskesmass. Pasien sudah diberitahu untuk berobat sampai tuntas selama
minimal 6 bulan tetapi pasien tidak datang kontrol kembali karena dirasa sudah sehat dan
bosan minum obat. Pada bulan November pasien mulai sesak yang hilang timbul, batuk
sesekali, dahak (+) warna putih dan meriang serta keringat malam hari. Pasien merasakan
penurunan berat badan drastis selama 3 bulan belakangan ini, keluhan semakin memberat dan
pasien berobat di RS Sumber waras dan diberikan OAT. Pasien mengaku merasa lebih baik
dan kembali bekerja sebagi tukang sapu, namun 2 minggu SMRS pasien merasa sesak
kembali dan sesak semakin berat pada 2 hari SMRS, Pasien juga mengaku sering telat makan
bahkan sering tidak makan karena di tempat kerjanya sulit untuk membeli makanan.
Pasien bekerja 6 jam sehari di daerah Roxy, di dalam geuang ber-AC tanpa ventilasi dan di
halaman yang berdebu sebagai tukang sapu. Pasien riwayat merokok, tidak memiliki riwayat
asma dan alergi. Di keluarga tidak ada yang sakit serupa. Pasien mengaku rumah pasien
didaerah padat penduduk, cahaya yang masuk ke rumah kurang, dan rumah kecil. Pasien
tidak pernah melakukan hubungan seks bebas dan tidak pernah menggunakan narkoba.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Saluran kemih

(+) Cacar air

(-) Disentri

(-) Bruit (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(+) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influensa

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(+) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Bronkhitis

Lain-lain:

(-) Kecelakaan

(-) Operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan
Ayah
Ibu
Istri
Anak I
Anak II
Saudara I
Saudara II

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

(tahun)

Kelamin
L
P
P
L
P
L
P

Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Sakit

68
40
28
27
46
41

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain
Kepala

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(+) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Kandidiasis oral

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada

(+) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut, ulu hati

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak di sadari)

(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Haid
(-) Haid terakhir

(-) Nyeri

(-) Teratur/tidak

(-) Pasca Menopause

(-) Gangguan haid

(-) Menarche

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Gejala Klimakterum

Saraf dan otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo/Hiperesthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 49
Berat tertinggi kapan (Kg) : 55
Berat badan sekarang (Kg): 43
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (

Turun ( )
Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir:
(+) Di rumah (-) Rumah Bersalin

(-) R.S.Bersalin

Ditolong oleh:
(-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Campak

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari :

2x

Jumlah/Hari :

Sedikit

Variasi/Hari :

Bervariasi

(-) DPT

(-) Polio

(-)Tetanus

Nafsu makan :

Menurun

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas/S2

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan:

Tidak ada

Pekerjaan:

Tidak ada

Keluarga :

Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
IMT

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: 162 cm
: 43 kg
: 16,38 kg/m2

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Sianosis
Udema umum
Cara berjalan
Mobilisasi (aktif/pasif)
Umur menurut perkiraan pemeriksa

: 110/70 mmHg
: 89x/menit
: 36,6C
: Cepat
: Kurang
:::: Aktif
: 46 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku:

wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan:

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir:

wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna:

Sawo matang

Effloresensi :

Jaringan parut:

Tidak ada

Pigmentasi :

Pertumbuhan rambut: Merata

Pembuluh darah :

Suhu raba :

Hangat

Lembab / kering :

Kering

Keringat :

Normal

Turgor :

Normal

Lapisan lemak :

Ikterus :

Edema :

Kelenjar Getah Bening

Submandibula
Supraklavikula
Lipat paha
Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Simetri muka
Rambut

: Wajar
: Simetris
: Hitam bercampur putih, merata tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal

: Tidak ada kelainan

Mata
Exophthalmus :

Tidak ada

Enopthalmus :

Tidak ada

Kelopak :

Oedem (-), Hiperemis (-)

Lensa :

Jernih

Konjungtiva :

Tidak anemis

Visus :

Normal

Sklera :

Tidak ikterik

Gerakan mata :

Normal ke segala arah

Lapangan penglihatan :

Normal

Tekanan bola mata:

Normal

Deviatio konjungae :

Tidak ada

Nystagmus :

Tidak ada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen

: Tidak tuli
: Lapang
: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Penyumbatan
: Tidak ada
Perdarahan
: Tidak ada

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

: Lembab, tampak segar

: Tidak bercelah
: Utuh, caries dentis (-)
: Tidak hiperemis
: Normal

Tonsil
: T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak ada
Trismus
: Tidak ada
Selaput lendir : Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) :

5+0

Kelenjar Tiroid :

Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe :

Tidak teraba membesar

Deviasi trakea :

Tidak ada

Dada

Bentuk :

Simetris

Pembuluh darah :

Tidak tampak pembuluh darah kolateral

Buah dada :

Tidak ada kelainan

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Belakang
simetris pada keadaan statis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Redup pada bagian atas, Sonor di seluruh lapang paru bawah
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi (+) dan Wheezing (-)
Suara nafas vesikuler, Ronkhi (+) dan Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Batas Atas
Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Katup Mitral
Katup Trikuspid

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Sela iga V linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Pembuluh darah
Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: Teraba pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: Teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat striae, tidak

Inspeksi
Palpasi

Dinding perut

terdapat sikatrik , tampak datar

Supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)

Hati
Limpa
Ginjal
Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Nyeri tekan Mc Burney (-)

Tidak teraba membesar
Tidak teraba pembesaran
Ballotement -/Timpani
Bising usus normoperistaltik
Positif

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Anggota gerak
Kanan

Kiri

Lengan
Otot

Tonus
Massa

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain lain
Tungkai dan kaki
Luka
Varises
Tonus
Otot
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain lain
Refleks
Bisep
Refleks
Trisep
Patella
tendon
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
+5
(-)

Normotonus
eutrofi
normal
Aktif
+5
(-)

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
+5
-

Normotonus
eutrofi
normal
Aktif
+5
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Darah

Hb

: 13,2 g/dL

Ht

: 42,9 %

Eritrosit

: 5,04 juta/uL

Leukosit

: 14.000 /mm3

Trombosit

: 361.000 /mm3

Elektrolit
Na

44

mEq/L

2,2

mEq/L

Cl

88

mEq/L

Glukosa darah sewaktu :

106 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum :

20

mg/dL

Kreatinin :

0,64

mg/dL

Fungsi Liver
SGOT :

19 U/L

SGPT :

8 U/L

Imunoserologi
Anti HIV :

Non Reaktif

Hasil Rontgen
Tampak kesuraman di thorax dextra

RINGKASAN
Pasien merasa sesak napas yang semakin memburuk sejak 2 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh batuk ringan,dahak (+) warna hijau kental Pasien merasa lemas, tidak nafsu makan
makan sejak 1 minggu yang lalu, meriang kurang lebih 2 bulan yang hilang timbul, serta
keringat saat malam hari. mual (+) dan nyeri pada ulu hati.
Pasien pernah mengkonsumsi OAT selama 3 bulan. Bulan November 2015 pasien mulai
sesak yang hilang timbul, batuk sesekali, dahak (+) warna putih dan meriang serta keringat
malam hari, penurunan berat badan, Pasien juga mengaku sering telat makan bahkan sering
tidak makan karena di tempat kerjanya sulit untuk membeli makanan.
Pasien bekerja 6 jam sehari di daerah Roxy, di dalam geuang ber-AC tanpa ventilasi dan di
halaman yang berdebu sebagai tukang sapu. Pasien riwayat merokok. Pasien mengaku rumah
pasien didaerah padat penduduk, cahaya yang masuk ke rumah kurang, dan rumah kecil.

Hasil Laboratorium
Hb

: 13,2 g/dL

Ht

: 42,9 %

Eritrosit

: 5,04 juta/uL

Leukosit

: 14.000 /mm3

Trombosit

: 361.000 /mm3

Hasil Rontgen
Tampak kesuraman di thorax dextra

MASALAH
Tuberkulosis Paru Putus Obat
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
Pasien memiliki riwayat flek paru dengan mengkonsumsi OAT selama satu bulan dan tidak
meneruskan pengobatan lebih dari dua bulan. Pasien mengeluh sesak dan batuk dengan dahak
putih. Pada gambaran rontgen thorax tampak kesuraman pada thoraks dengan gambaran
fibrosis dengan infiltrate kedua lapang paru.
Rencana diagnostik :
BTA Sputum 3x (SPS)
Rencana pengobatan:
OAT Kategori II :
Rifampicin
Tablet
INH
Tablet
Pirazinamide Tablet
Etambutol
Tablet
Streptomicin Injeksi

1 x 450 mg
1 x 300 mg
1 x 500 mg (2 tab)
1 x 500 mg (2 tab)
1 x 750 mg

Rencana Edukasi :
-

Berobat sampai tuntas

Jika batuk harus ditutup dengan tissue / kain

Makan sedikit tetapi sering

Mobilisasi bertahap

KESIMPULAN
Pasien Tn.S 43 tahun dengan keluhan sesak dan batuk berdahak putih dengan gambaran
kesuraman (infiltrate dan fibrosis) pada rontgen dan riwayat berobat TB paru tidak tuntas
didiagnosa Tuberkulosis Paru Putus Obat.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam