Anda di halaman 1dari 12

Filariasis Limfatik Dikarenakan Infeksi dari Wuchereria bancrofti

Muhammad Fitri bin Yusuf


102012481
fitriyusuf56@gmail.com
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pernyataan Kasus
Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan bengkak pada tungkai kirinya sejak
1 bulan yang lalu. Bengkak awalnya muncul mulai dari telapak kaki kemudian membesar
sampai ke tungkai dan lama-lama terasa nyeri sampai menyebabkan pasien sulit untuk
berjalan. Pasien mengeluh sering demam naik turun setiap 3 hari namun tidak terlalu tinggi.
Pasien juga mengeluh pada saat BAK kencingnya berwarna keputihan seperti susu. Pasien
bertempat tinggal di daerah padat dan kumuh sehingga sering terkena gigitan nyamuk pada
malam hari.

Pendahuluan
Filariasis limfatik disebabkan oleh infeksi dengan salah satu dari tiga nematoda parasit yang
terkait erat - Wuchereria bancrofti, Brugia malayi atau Brugia timori. Tidak seperti
kebanyakan Kecacingan lainnya endemik di daerah tropis di dunia, beban infeksi dan
penyakit filariasis limfatik terjadi terutama selama masa dewasa, bukan anak-anak atau bayi.
Dampak yang lebih besar filariasis limfatik pada kelompok usia yang lebih tua adalah karena
fakta bahwa beban infeksi ditentukan oleh kronisitas dan intensitas paparan tahap infektif dari
organisme, yang tidak dapat berkembang biak dalam host mamalia.
Karena penyakit akibat filariasis limfatik ditandai dengan cacat anggota badan (kaki gajah)
dan alat kelamin (hydroceles dan perubahan anatomi lainnya di alat kelamin laki-laki), sering
dianggap sebagai dampak negatif dari sosio ekonomi dan psikoseksual. Ini terutama jelas di
banyak negara tropis di mana pekerjaan fisik masih merupakan sarana utama mendapatkan
uang.
Saat ini, lebih dari 1,4 miliar orang di 73 negara berisiko. Sekitar 65% dari mereka yang
terinfeksi tinggal di wilayah Asia Tenggara, 30% di daerah Afrika, dan sisanya di daerah
1

tropis lainnya. Filariasis limfatik menyebabkan lebih dari 25 juta orang laki-laki dengan
penyakit kelamin dan lebih dari 15 juta orang limfadema.

Anamnesis
Anamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien dan merupakan informasi yang
diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikan
jawaban yang sesuai. Untuk kasus limfatik filariasis seorang dokter biasanya akan berusaha
memperoleh informasi:

Nama lengkap pasien


Tempat tanggal lahir
Alamat tempat tinggal
Kegiatan (pekerjaan)
Agama
Suku bangsa
Keluhan utama yang dirasakan pasien
Keluhan penyerta
Dari kapan mengalami gejala demikian
Pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya
Adanya orang yang mengalami gejala yang sama di sekitar pasien
Obat atau pengobatan apa yang sudah ditempuh
Adanya alergi obat atau tidak

Pemeriksaan Fisik
Bagi pasien yang mengidap filariasis limfatik ini di tungkai kirinya didapatkan pembesaran
yang teraba kering, dengan penipisan lapisan kulit pada bagian tungkai yang membengkak.

Gambar 1: Gambaran Fisik dari Penderita Filariasis Limfatik.2

Pemeriksaan Penunjang3
1. Pemeriksaan darah dengan teknik Quantitative Buffy Coat (QBC)
Darah diambil dengan kapiler berisi heparin, EDTA dan acridine orange (pewarnaan
microfilaria), kemudian disentrifugasi, sehingga microfilaria terkonsentrasi di daerah
buffy coat.
2. Pemeriksaan microfilaria dalam urin atau cairan hidrokel.
Urin atau hidrokel disentrifugasi, bagian supernatant dibuang sedangkan yang
diperiksa endapannya.
3. Pemeriksaan cacing dewasa ultra sound.
Diagnosis ini memperlihatkan gerakan cacing dewasa di dalam saluran limfe di daerah
skrotum. Gerakan tersebut dinamakan filarial dance sign.

4. Cara diagnosis molekular


Cara diagnosis ini berdasarkan deteksi DNA microfilaria yang berada di dalam darah
dengan metoda PCR terutama di daerah kepadatan microfilaria dalam darah sangat
rendah.

5. Lymphangiography
Cara diagnosis ini bertujuan melihat adanya cacing dewasa di dalam saluran limfe atau
perubahan yang terjadi pada saluran limfe dengan bantuan sinar X.
Differential Diagnosis
Beberapa penyakit yang mempunyai gejala yang mirip iaitu pembengkakan pada kalenjar
limfe adalah limfadenitis filariasis, limfadenitis bacteria, limfadenitis streptokokkus,
limfadema congenital dan hidrokel kongenital.4
Working Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium bukan merupakan pemeriksaan terpenting dalam menentukan
limfatik filariasis. Pada umumnya filariasis limfatik mudah ditentukan dengan gejala
pembekakan pada skrotum dan air kencing yang menjadi warna putih seperti susu.5

Etiologi dan Vektor


Filariasis limfatik yang disebabkan oleh nematode W. bancrofti dibawa oleh nyamuk culex,
anopheles dan aedes. W. broncofti memiliki lima tahap morfologis (gambar 2) dan biokimia
yang berbeda dalam siklus hidup mereka . larva tahap ketiga yang infektif, ditularkan kepada
manusia selama nyamuk menghisap darah , ia disimpan di mulut nyamuk sebelum ditularkan
ke sekitar luka tusukan kulit, dan dalam beberapa menit membuat jalan melalui dermis untuk
masuk ke system limfatik . Beberapa jam kemudian, larva tersebut akan melepaskan
kutikelnya yang menyajikan antigen dan molekul lainnya ke hospes mamalia . Larva pada
tahap ke 4 ini akan berkembang menjadi dewasa selama sekitar 6-9 bulan. Cacing dewasa
yang jauh lebih besar dari tahap larva ( cacing jantan yang 20-40 mm panjang , dan cacing
betina 40-100 mm ) dan memiliki system reproduksi dan pencernaan. Parasit pada tahapan ini
akan berada terutama di limfatik aferen . Meskipun semua daerah anatomis yang cacing
dewasa hidup pada manusia tidak diketahui dengan pasti, kebanyakkannya berada dalam
jaringan limfatik di ekstremitas bawah (kelompok inguinal dan obturator), ekstremitas atas
(kelenjar getah bening aksila), dan untuk W. bancrofti, alat kelamin pria (epididimis, korda
spermatika, testis).5
Setelah pergabungan dengan cacing jantan, cacing betina yang subur akan melepaskan jumlah
besar (sering lebih dari 10 000 per hari) larva tahap pertama, mikrofilaria . Mikrofilaria
dibedakan oleh ukurannya yang kecil (260 mm dan panjang sekitar 10 mm lebar) .
4

Mikrofilaria memiliki selubung, yang merupakan sisa kitin yang mengandung embrio yang
tipis atau membran vitelline. W. bancrofti dan Brugia mikrofilaria sering memiliki periodisitas
nokturnal dimana jumlah mereka memuncak di sirkulasi perifer pada tengah malam. Setelah
dikonsumsi bersama dalam darah yang diambil oleh nyamuk betina, mikrofilaria melepaskan
sarungnya dalam waktu 24 jam, kemudian menembus dinding usus nyamuk, dan bermigrasi
ke otot-otot dada. Selama periode 10-14 hari, mikrofilaria menjadi larva tahap ketiga yang
mampu menginfeksi manusia lain.5

Gambar 2: Siklus Hidup W. bancrofti.6

Epidemiology
Lebih dari 120 juta orang saat ini terkena penyakit ini, dengan 40 juta menderita menderita
cacat serius. Lebih dari 90 persen infeksi disebabkan oleh W. bancrofti. Infeksi B. malayi
terbatas pada Asia (China, India, dan Malaysia). B. malayi adalah zoonosis, dengan reservoir
kucing dan primata, mempengaruhi sekitar 20 juta orang. Infeksi B. timori terbatas pada
pulau-pulau di tenggara Indonesia. Belum ada hewan yang dikenal pasti menjadi hospes
reservoir untuk B. timori atau W. bancrofti.7
Saat ini, sepertiga dari orang yang terinfeksi filariasis limfatik tinggal di India, sepertiga di
Afrika dan sepertiga lagi di Asia Selatan, Pasifik, dan Amerika. Namun, selama beberapa
dekade terakhir, prevalensi filariasis limfatik telah menurun secara signifikan di Amerika
5

Latin. Namun, fokus endemik bertahan pada beberapa pulau di Caribbean (Haiti, Republik
Dominika, dan Trinidad dan Tobago) dan daerah pesisir Amerika Selatan (Brasil, Guyana, dan
Suriname). Perhatian yang lebih besar adalah lebih dari 1 milyar orang yang beresiko di lebih
dari 80 negara. Di daerah tropis dan subtropis di mana filariasis limfatik mapan, prevalensi
infeksi terus meningkat. Dalam masyarakat endemik, 10 sampai 50 persen laki-laki dan
hingga 10 persen wanita dapat dijangkiti.7
Di pedesaan Afrika, nyamuk Anopheles adalah pembawa utama dari kedua filariasis limfatik
dan malaria. Di daerah perkotaan di negara yang terkena dampak, termasuk India, spesies
Culex adalah vektor utama W. bancrofti dan B. malayi. Pada beberapa Kepulauan Pasifik,
Aedes dan Mansonia aegyptii adalah vektor B. malayi. Efisiensi transmisi parasit ke manusia
berbeda sesuai dengan genera nyamuk. Misalnya, nyamuk Anopheles umumnya adalah vektor
yang kurang efisien untuk W. bancrofti berbanding nyamuk Culex.7

Gambar 3: Distribusi Penyakit Filariasis Limfatik.6

Gejala Klinis
Filariasis limfatik (LF) dapat menyebabkan berbagai manifestasi klinis, bervariasi dari tanpa
sebarang gejala klinis jelas sehingga dengan gejala limfedema atau cacat parah pada
6

ekstremitas dan alat kelamin. Ada potensi besar berlaku tumpang tindih dalam kompleks
gejala, meskipun seorang individu juga bisa mengalami gejala yang berbeda pada waktu yang
berbeda selama seumur hidup nya.7
Sebagian besar orang yang terinfeksi oleh filariasis limfatik di daerah endemik memiliki
beberapa manifestasi klinis. Meskipun hampir semua dari mereka yang terinfeksi tidak
menunjukkan manifestasi klinis, mereka memiliki beberapa derajat gejala subklinis, yang
meliputi mikroskopis hematuria sampai atau proteinuria, pembuluh limfatik melebar dan
limfaektasia pada skrotum pria.7
Adenolimfangitis akut ( ADL ) , ditandai dengan demam mendadak tinggi, rasa nyeri pada
kelenjar getah bening, peradangan limfatik, dan edema lokal sementara, biasanya merupakan
manifestasi pertama LF, yang biasanya terjadi selama masa remaja. Sifat limfangitis yang
retrograde membedakan LF dengan limfangitis yang disebabkan oleh bakteri. Pasien dengan
tanpa gejala mungkin memiliki episode ADL yang berlangsung 4 sampai 7 hari, dengan
sekitar 1-3 rekurensi per tahun. Namun, pada pasien yang sudah ada penyakit limfatik pada
ekstremitas yang terkena, episode ADL cenderung lebih parah dan berlangsung lebih lama.
Demam filaria dapat terjadi sebagai episode demam akut tanpa adanya peradangan limfatik.
Di daerah endemis, demam filaria mungkin disalah arti dengan manifestasi demam lain,
terutama malaria. Konteks epidemiologi dan temuan laboratorium sering mendukung
diagnostik .7
Tropical pulmonary eosinophilia (TPE) adalah sindrom yang berkembang pada pasien berusia
30-an yang terinfeksi dengan W. bancrofti atau B. malayi. TPE mempengaruhi laki-laki lebih
dari perempuan (rasio 4-ke-1), dan sebagian besar kasus telah dilaporkan di Asia Tenggara,
Pakistan, India, Sri Lanka, Brasil, dan Guyana. Administrasi diethylcarbamazine (DEC)
mengarah ke perbaikan yang signifikan dalam gejala dan penurunan eosinofilia serta IgE. Jika
tidak ditangani, TPE dapat berkembang menjadi penyakit paru restriktif dengan fibrosis
interstitial.7
Limfedema anggota badan, alat kelamin, dan payudara adalah manifestasi umum dari infeksi
filaria limfatik. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengembangkan sistem penilaian
untuk mengukur tingkat keparahan dari lymphedema kaki.7
Kelas 1: menunjukkan pitting edema yang reversibel dengan mengangkat kaki.
Kelas II: menunjukkan non-pitting edema yang tidak reversibel dengan mengangkat kaki.
Kelas III:

menunjukkan peningkatan derajat pembengkakan dibandingkan dengan kelas II


7

dan sclerosis dan perubahan papillomatous di kulit. Kelas II dan III lymphedema yang sering
disebut sebagai kaki gajah.
Limfedema alat kelamin biasanya melibatkan pembengkakan skrotum atau penebalan kulit
skrotum atau penis. Pasien wanita yang tinggal di daerah endemik dan terkena dampak
mungkin mengalami pembengkakan unilateral atau bilateral payudara.7
Kiluria adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh obstruksi atau gangguan fisiologis saluran
limfatik ginjal, yang berjalan bersama traktus genitourinarius. Jadi, pasien akan BAK dengan
kencing berwarna susu . Kiluria mungkin memiliki konsekuensi serius pada gizi karena
lemak dan protein yang hilang dalam urin dalam jumlah besar.7
Patofisiologis dan Immunologi
Mekanisme yang menyebabkan manifestasi klinis filariasis limfatik yang tepat belum ditemui.
Namun, beberapa faktor telah diusulkan untuk mendasari pengembangan lymphedema,
termasuk faktor-faktor parasit yang mungkin bertanggung jawab untuk dilatasi limfatik yang
terlihat pada awal infeksi, kerentanan genetik hospes, infeksi bakteri sekunder, respon imun
hospes yang adaptif spesifik untuk parasit, dan respon inflamasi terhadap parasit yang sudah
mati.5,9
Studi pada model hewan dan manusia secara in vitro menunjukkan bahwa respon imun awal
untuk larva tahap infektif (L3) dan tahap-tahap perkembangan berikutnya (L4 dan tahap
dewasa awal) didominasi oleh proinflamasi dan campuran T-cell iaitu Th1 dan Th2. Bila
mikrofilaria muncul dalam darah, terjadi penurunan terhadap respon spesifik T-cell dengan
parasit (baik proliferasi dan respon sitokin Th1) yang terutama dimediasi oleh interleukin
(IL)-10 dan sel regulasi lainnya. 5,9
Komplikasi
Filariasis adalah penyebab utama kecacatan permanen dan jangka panjang di seluruh dunia.
Pasien dengan penyakit ini dapat menderita sakit, cacat, dan cacat seksual. Masyarakat sering
menghindari wanita dan pria yang terinfeksi oleh penyakit ini. Banyak wanita dengan tandatanda penyakit ini tidak akan pernah menikah, atau pasangan dan keluarga mereka akan
menolak mereka. Orang yang terkena dampak sering tidak mampu bekerja karena kecacatan.
Ini akan menyulitkan keluarga mereka dan komunitas mereka. Sanitasi yang buruk dan
pertumbuhan yang cepat di daerah tropis dan subtropis di dunia, di mana penyakit ini sering
8

terjadi, telah menciptakan lebih banyak tempat bagi nyamuk untuk berkembang biak dan telah
menyebabkan lebih banyak orang terinfeksi.8
Terapi dan Prognosis
Chemotherapeutic Agents.
Diethylcarbamazine (DEC, 6 mg / kg sehari selama 12 hari), yang memiliki kedua sifat makro
dan microfilaricidal, tetap menjadi pilihan terapi untuk individu dengan filariasis limfatik
yang aktif (microfilaremia, antigen positif, atau cacing dewasa pada USG), meskipun
albendazole (400 mg dua kali sehari selama 21 hari) juga menunjukkan macrofilaricidal.
Penggunaan 4-6 minggu doksisiklin (mensasarkan Wolbachia intraseluler) juga telah terbukti
memiliki aktivitas macrofilaricidal yang signifikan, sebagaimana pengambilan harian DEC /
albendazole selama 7 hari. Menambahkan diethylcarbamazine selama 3 minggu penggunaan
doksisiklin juga baru saja terbukti efektif.5
Penggunaan yang memanfaatkan kombinasi dosis tunggal albendazole (400 mg) dan DEC (6
mg / kg) atau ivermectin (200mg/kg) semuanya telah terbukti memiliki efek microfilaricidal
dan digunakan pada program penanggulangannya filariasis limfatik di Afrika (albendazole /
ivermectin) atau di tempat lain (albendazole / DEC).5
Efek samping pengobatan DEC termasuk demam, menggigil, arthralgia, sakit kepala, mual,
dan muntah. Pada pasien terinfeksi berat, nyeri pada kelenjar limfe, pembesaran kelenjar
getah bening, dan epididimitis mungkin muncul. Kedua pengembangan dan keparahan dari
reaksi ini secara langsung berhubungan dengan jumlah mikrofilaria yang beredar dalam aliran
darah dan kemungkinan menunjukkan reaksi peradangan akut baik antigen yang dilepaskan
oleh parasit yang mati atau Wolbachia endosymbionts yang dibebaskan. Ivermectin memiliki
profil efek samping yang serupa dengan yang DEC bila digunakan pada filariasis limfatik.
Albendazole (bila digunakan dalam dosis tunggal) memiliki efek samping relatif sedikit,
tetapi ketika digunakan dalam dosis banyak dalam satu hari sering terkait dengan rasa nyeri di
nodul skrotum.5
Phatology Based Therapy
Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa, meskipun mereka mungkin tanpa gejala klinis,
sebagian besar pasien dengan W. bancrofti atau B. Malayi mikrofilaremia memiliki beberapa
derajat gejala subklinis (hematuria, proteinuria, kelainan pada lymphoscintigraphy). Dengan
demikian, pengobatan sedini mungkin untuk individu asimtomatik dianjurkan untuk
9

mencegah kerusakan limfatik lebih lanjut. Untuk ADL, terapi suportif (termasuk administrasi
antipiretik dan analgesik) dianjurkan.5
Pada orang dengan manifestasi filariasis limfatik kronis, pengobatan untuk menjaga
kebersihan, pencegahan infeksi bakteri sekunder, dan fisioterapi telah memperoleh
penerimaan luas untuk menghindari morbiditas. Rejimen ini mirip dengan yang
direkomendasikan untuk sebagian lymphedema yang bukan filaria. Pengeluaran cairan
hydrokel memberikan bantuan langsung, meskipun mereka boleh terjadi lagi dalam ketiadaan
terapi obat atau operasi pengangkatan tunika albuginea.5 Dengan manifestasi kronis filariasis
limfatik, pengobatan harus disediakan untuk orang dengan infeksi aktif, terapi telah dikaitkan
dengan perbaikan klinis dan, dalam beberapa kasus, pembalikan lymphedema.5
Dalam kasus deformasi kaki gajah, pembedahan yang melibatkan limfatik-vena dan nodalvena anastomoses telah cukup berhasil dalam mengurangi pembengkakan kaki, efek jangka
panjang dari teknik bedah ini belum ditentukan.5
Langkah-langkah Preventif.
Perlindungan individu terhadap infeksi filaria dapat dicapai dengan menghindari kontak
dengan nyamuk yang terinfeksi. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan langkahlangkah perlindungan pribadi termasuk kelambu, terutama yang diresapi dengan insektisida
seperti permethrin.9
Intervensi berbasis masyarakat adalah pendekatan saat ini untuk eliminasi filariasis limfatik
sebagai masalah kesehatan masyarakat. Yang mendasari prinsip pendekatan ini adalah bahwa
distribusi massa tahunan kemoterapi antimicrofilarial albendazole baik dengan DEC (untuk
semua kawasan kecuali dimana onchocerciasis turut endemic) atau ivermectin akan menekan
microfilaremia. Jika penekanannya dilanjutkan, maka transmisi dapat terganggu. Sebagai
manfaat tambahan, kombinasi ini memiliki efek sekunder pada cacing pencernaan. Sebuah
pendekatan alternatif untuk pengendalian filariasis limfatik adalah penggunaan garam
diperkaya dengan DEC. Selain itu, pendidikan masyarakat dan perawatan klinis bagi orangorang yang sudah menderita gejala kronis filariasis limfatik merupakan langkah penting
membanteras filariasis.9
Kesimpulan

10

Penyakit kaki gajah merupakan salah satu penyakit yang sebelumnya terabaikan. Dapat
menyebabkan kecacatan, stigma, psikososial dan penurunan produktivitas penderitanya dan
lingkungannya. Dengan berbagai akibat tersebut, saat ini penyakit kaki gajah telah menjadi
salah satu penyakit yang diprioritaskan untuk dieliminasi, Di prakarsai oleh WHO sejak 1999,
pada tahun 2000 diperkuat dengan keputusan WHO dengan mendeklarasikan The Global
Goal of Elimination of Lymphatic Filariasis as a Public Health Problem by the Year 2020.
Hampir seluruh wilayah Indonesia adalah daerah endemis filariasis, terutama wilayah
Indonesia Timur yang memiliki prevalensi lebih tinggi. Sejak tahun 2000 hingga 2009 di
laporkan kasus kronis filariasis sebanyak 11.914 kasus yang tersebar di 401 Kabupaten/kota.
Program Eliminasi Filariasis merupakan salah satu program prioritas nasional pemberantasan
penyakit menular. Tujuan umum dari program eliminasi filariasis adalah filariasis tidak
menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia pada tahun 2020. Sedangkan tujuan
khusus program adalah (a) menurunnya angka mikrofilaria (microfilaria rate) menjadi kurang
dari 1% di setiap Kabupaten/Kota, (b) mencegah dan membatasi kecacatan karena filariasis.
Diharapkan masyarakat diberikan informasi tentang filariasis dengan bahasa yang mudah.
Masyarakat pula diharapkan dapat meningkatkan upaya mencari informasi tentang filariasis
untuk menambah pengetahuan dalam menghadapi kejadian filariasis di daerah tempat
tinggalnya. Selain itu, masyarakat diharapkan dapat meningkatkan upaya dalam pemeliharaan
lingkungan agar tercipta lingkungan sehat sehingga tidak digunakan sebagai tempat
perindukan bagi nyamuk.

Daftar Pustaka
1. World

Health

Organization.

Lymphatic

filariasis.

Diunduh

dari:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs102/en/. Diunduh pada 9 November


2013.
2. Gambar

1.

Diunduh

dari:

http://emedicine.medscape.com/article/217776-

clinical#a0256. Diunduh pada 9 November 2013.


3. Universitas Gadjah Mada. Penyakit kaki gadjah (filariasis limfatik): permasalahan dan
alternatif

penanggulangannya.

Diunduh

dari:

http://lib.ugm.ac.id/digitasi/upload/629_pp0911252.pdf. Diunduh pada 9 November


2013.
11

4. Wayangankar

S.

Filariasis

differential

diagnosis.

http://emedicine.medscape.com/article/217776-differential.

Diunduh

Diunduh

dari:

pada

November 2013.
5. Nutman TB, Kazura JW. Lymphatic filariasis. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF.
Tropical infectious disease. 3rd ed. China: Saunders Elsevier; 2011. 729-34.
6. Gambar
2.
Diunduh

dari:

http://www.neglecteddiseases.gov/target_diseases/lymphatic_filariasis/. Diunduh pada


9 November 2013.
7. Lymphatic

filariasis.

Diunduh

dari:

http://www.neglecteddiseases.gov/target_diseases/lymphatic_filariasis/. Diunduh pada


9 November 2013.
8. Complication

of

lymphatic

filariasis.

Diunduh

dari:

http://www.rightdiagnosis.com/l/lymphatic_filariasis/complic.htm. Diunduh pada 9


November 2013.
9. Nutman TB, Weller PF. Filarial and related infections. In: Kasper DL, Fauci AS.
Harrisons infectious diseases. 17th ed. McGraw-Hill Companies; 2010. 1145-9.
10. Kementerian Kesihatan Republik Indonesia. Rencana nasional program akselerasi
eliminasi

filariasis

di

Indonesia

2010-2014.

Diunduh

dari:

http://pppl.depkes.go.id/_asset/_download/NATIONAL_PLAN_FILARIASIS_2010IND__2010-14.pdf. Diunduh pada 9 November 2013.

12