Anda di halaman 1dari 5

N

O
1
1

PENJELASAN
2
PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
a. Satu kali pelayanan kesehatan dan pengobatan
1). Rekam medik Pasien Baru
2). Rekam medik Pasien Lama
3). Rekam medik Kunjungan Pusling
4). Layanan Dokter
a). Umum
b). Gigi
b. Kunjungan Gawat Darurat
c. Pemeriksaan dan pembuatan visum et repertum
TINDAKAN MEDIK GAWAT DARURAT
a. Ruang Gawat Darurat (UGD)
1). Observasi kegawatdaruratan < 6 jam
2). Pemasangan Infus
3). Pemasangan Ransel Verban
4). Pemasangan Intubasi
5). Pemasangan Chatheter
6). Tindakan Stabilisasi (Pra Rujukan)
7). Tindakan Resusitasi Dewasa
8). Tindakan Bedah Minor
a). Circumsisi Manual
b). Circumsisi Cauter
c). Perdarahan Post Circumsisi / Ekstraksi
d). Explorasi peluru / Corpus Aleunium
e). Incisi Abces
f). Pengangkatan lipoma, Atheroma, Ganglion
Clavus
g). Perawatan sementara Luka Bakar :
1. Luka Bakar < 25%
2. Luka Bakar 25 - 50%
3. Luka Bakar > 50%
h). Extractie Kuku
i). Perawatan Luka :
1. Luka tanpa Jahitan
2. Luka dengan jahitan 1 s/d 5
3. Luka dengan jahitan 6 s/d 10
4. Luka dengan jahitan > 10
5. Buka Jahitan
6. Debridement Luka Tanpa Jahitan
9). Lavement / Klisma
10). Pemasangan Maagslang / NGT
11). Vena Sections
12). Nebulizer per tindakan
13). Pemakaian Pulse Oksimetri
14). Pemakaian O2 perjam
15). Perawatan Epistaxis
16). Gawat Darurat Mata dan THT
a). Extractie Benda Asing
b). Incisi Hordeolum
c). Washing
d). Episial
17). Gawat Darurat Pada Anak dan bayi
a). Vena Section
b). Pemasangan Chatheter
c). Perawatan Incubator Sederhana
d). Resusitasi Bayi
e). Pemasangan Infus

TARIF
(Rp.)
3
5,000
5,000
5,000
10,000
10,000
25,000
45,000
40,000
50,000
20,000
50,000
40,000
125,000
250,000
40,000
200,000
200,000
50,000
80,000
40,000
40,000

50,000
75,000
100,000
10,000
10,000
35,000
40,000
60,000
5,000
20,000
40,000
40,000
100,000
50,000
20,000
20,000
40,000
60,000
150,000
20,000
15,000
50,000
20,000
40,000
250,000
30,000

b. Ruang Bersalin (Gawat Darurat Maternal & Neonatal)


1). Observasi Kegawatdaruratan < 6 Jam
2). Pemasangan Infus
3). Pemasangan Intubasi
4). Pemasangan Chatheter
5). Persalinan :
a). Persalinan Normal
1. Oleh Dokter
2. Oleh Bidan
b). Persalinan Dengan Komplikasi
6). Manual Placenta oleh Dokter
7). Manual Placenta oleh Bidan
8). Pemeriksaan USG
9). Repair Ruptur Perineum Gr.2-3
10). Tindakan Resusitasi
11). Pemberian Obat IM / IV SC per kasus
12). Tindakan Resusitasi Bayi Baru Lahir
13). Perawatan Bayi Asfixia
14). Pemakaian Inkubator / hari
15). Pemakaian Inflant warmer / hari
16). Pemeriksaan Air Ketuban
3

TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN


a. Pelayanan Kesehatan Poli Gigi dan mulut
1). Biaya Penambalan Gigi
a). Tambalan Sementara / Fletcher
b). Pulp caping, Perawatan endo termasuk
pengisian dan tambal sementara
c). Tambalan Tetap
1. Tambalan Tetap Amalgam
2. Tambalan Tetap GIC
d). Tambalan Komposit dengan Light
Curing
2). Biaya Pencabutan Gigi :
a). Pencabutan Gigi Sulung
b). Pencabutan Gigi Tetap
c). Pencabutan Gigi Tetap dengan
Komplikais
d). Pencabutan Gigi M3
3). Scalling / Pembersihan karang gigi / per
rahang
4). Tindakan Lainnya :
a). Incisi Abses Intra Oral
b). Incisi Abses Ekstra Oral
c). Alvelectomy
d). Operculoctomy / Gingivectomy / Fre
e). Curetage
f). Open bor
b. Pelayanan Kesehatan Poli Umum
1). Refraksi dengan :
a). Snellen
b). Manual
2). Tes Buta Warna
3). Pemeriksaan EKG
4). Pemeriksaan Kesehatan Umum, meliputi :
a). Pemeriksaan Fisik dasar
b). Pemeriksaan Lanjutan
5). Pemeriksaan Kesehatan CPNS :
a). Pemeriksaan Fisik dasar
b). Pemeriksaan Lanjutan
c). Pemeriksaan Status Psikologis
d). Konsul / Rujukandan lain-lain

40,000
25,000
50,000
25,000
400,000
300,000
650,000
200,000
150,000
50,000
50,000
150,000
5,000
150,000
100,000
20,000
20,000
10,000

10,000
35,000

50,000
50,000
150,000

40,000
45,000
50,000
65,000
70,000

25,000
25,000
70,000
70,000
50,000
25,000

10,000
10,000
5,000
35,000
10,000
15,000

6). Pemeriksaan Kesehatan Mahasiswa :


a). Pemeriksaan Fisik dasar
b). Pemeriksaan Lanjutan
c). Pemeriksaan Status Psikologis
d). Pemeriksaan Visus
e). Pemeriksaan Buta Warna
f). Pemeriksaan Gigi
7). Pemeriksaan Kesehatan Izin Mengemudi,
Meliputi :
a). Pemeriksaan Fisik dasar
b). Pemeriksaan Lanjutan
c). Pemeriksaan Status Psikologis
d). Pemeriksaan Visus
e). Pemeriksaan Buta Warna
8). Pemeriksaan Kesehatan Siswa / Pelajar :
a). Pemeriksaan Fisik dasar
9). Pemeriksaan Persyaratan PNS 100%,
Meliputi :
a). Pemeriksaan Fisik dasar
b). Pemeriksaan Status Psikologis
c). Pemeriksaan Buta Warna
d). Pemeriksaan Gigi
e). Visus
d). Konsul / Rujuk dan lain-lain
10). Pemeriksaan Calon Jemaah Haji Tingkat
Dasar :
11). Pemeriksaan Calon Jemaah Haji Tingkat
Lanjut :
c. Pelayanan Kesehatan Keluarga Berencana (KB)
1). Suntik
2). Pemasangan Implan
3). Pencabutan Implan
4). Pemasangan IUD
5). Pencabutan IUD
6). USG
d. Pemeriksaan laboratorium
1.) Mikrobiologi
a). BTA (SPS)
b). Leprae
c). Malaria
d). Faeces Lengkap
e). Jamur Permukaan
f). Dengue Igg/m
2.) Pathologi Klini
a). Albumin
b). Bilirubin Direct
c). Bilirubin Total
d). Bilirubin Indirect
e). Globulin
f). Protein Total
g). SGOT
h). SGPT
i). Asam Urat
j). Kreatinin
k). Ureum
l). Kolesterol Total
m). Kolesterol HDL
n). Kolesterol LDL
o). Triglyserida
p). Glukosa
q). Hematokrit

35,000

25,000

10,000
55,000

40,000
60,000

0
0
100,000
0
100,000
50,000

25,000
14,000
14,000
14,000
18,000
120,000
16,000
16,000
16,000
25,000
16,000
16,000
16,000
16,000
19,000
16,000
16,000
21,000
25,000
25,000
24,000
20,000
9,000

r). Leukosit
s). Erytrosit
t). Trombosit
u). Hitung Jenis Lekosit
v). LED
w). Hemoglobin
x). Hematologi Lengkap (manual)
y). Darah Rutin (Hematologi analyzer)
z). Golongan darah (Rhesus & ABO)
a.1) Filaria
b.1) Seri DBD (manual)
c.1) Seri DBD (Autoanalyzer)
d.1) Hematologi Lengkap (Hematologi
analyzer)
3.) Urinalisa
a). Urine Lengkap
b). Warna
c). BJ
d). pH
e). Sedimen
f). Reduksi Urine
g). Protein
h). Pemeriksaan Sperma
4.) Imunologi
a). Tes Kehamilan
b). Golongan Darah
c). Widal
d). VDRL
e). HbsAg
f). Narkoba
4

TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP


a. Biaya Perawatan Umum / perhari rawat
b. Biaya Rawat Gabung Ibu dan bayi
c. Visit Dokter
d. Biaya Tindakan Medis Perawatan
1). Lavement
2). Pemasangan Maagslang
3). Pemasangan Catheher
4). Vena Sections
5). Nebulizer
6). Pemakaian Pulze Oksimetri
7). Pemakaian O2 perjam (liter)
8). Pemasangan Infus ulang
9). Pemasangan Intubasi
10). Perawatan luka per hari :
a). Ulkus Diabetikum
b). Luka Biasa
11). Perawatan Sementara Luka Bakar :
a). Luka Bakar < 25%
b). Luka Bakar 25-50%
c). Luka Bakar >50%
12). Tindakan Resusitasi
13). Pemberian Obat Oral / IM / IV / SC (perkasus)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
A. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN (Sertifikat Laik
Sehat)
1). RM & Restoran
2). Damiu
3). P. IRT
4). Jasa Boga
a). Jasa Boga (A1)

9,000
9,000
9,000
9,000
6,000
18,000
25,000
25,000
15,000
32,000
20,000
35,000
40,000

18,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
78,000
10,000
14,000
39,000
24,000
35,000
125,000
100,000
120,000
10,000
40,000
40,000
30,000
100,000
50,000
20,000
20,000
20,000
50,000
20,000
15,000
35,000
60,000
85,000
250,000
5,000

200,000
200,000
200,000
150,000

b). Jasa Boga (A2)


c). Jasa Boga (A3)
d). Jasa Boga (B)
Laik Sehat Hotel
1). Hotel Bintang
2). Hotel Melati

B. Praktek Lapangan Mahasiswa


Biaya Perhari persiswa
ANGKUTAN / TRANSPORTASI
a. Dalam Daerah :
1). Ambulance jarak dekat : < 10 Km
2). Ambulance jarak sedang : 11 - 20 Km
3). Ambulance jarak jauh : > 21 Km
b. Ambulance Luar Daerah

200,000
250,000
500,000
500,000
250,000
10,000
8.000/km dan
50.000/org/hari
8.000/km dan
60.000/org/hari
8.000/km dan
75.000/org/hari
8.000/km dan
350.000/org/hari