Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN

PERATURAN WALIKOTA PADANG


NOMOR
TAHUN 2012
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KOTA PADANG NOMOR 5 TAHUN 2012
TENTANG TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Surat Permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata


KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)

Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)
Senin, 3 Oktober 2016
Nomor

Lampiran

Perihal

: Permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata

Kepada Yth :
Bapak Walikota padang
Di
Padang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: LILYA DEFITRIA

Alamat Tempat Tinggal

: Jl. Belanti Barat Raya No. 4

Bentuk Usaha

: Bentuk Usaha / Perorangan

Nama Perusahaan

: FITRI HOMESTAY

Jabatan

: Pemilik Homestay

Lokasi Usaha

: Belanti Barat Raya No. 4

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Padang Nomor 5 Tahun 2012 tentang Tanda Daftar Usaha
Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Pariwisata sebagai
berikut :
Bidang Usaha

: HOMESTAY

Jenis usaha

: HOMESTAY

Sub Jenis Usaha

: HOMESTAY

Usaha yang kami ajukan memiliki kapasitas (Hotel)* dengan fasilitas penunjang berupa :
1.
2.
3.
4.
5.

6 Kamar
Tempat Tidur
Lemari
TV
15 Kursi

)* sesuai dengan jenis usaha seperti hotel = jumlah kamar, restoran = jumlah kursi, dsb.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran - lampiran
yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi :
Akta pendirian badan usaha berbadan hukum Indonesia
Akta Pendirian Badan Usaha
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk pengusaha perseorangan (beri tanda silang pada
pilihan)
2. Fotokopi izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan :
IMB
Izin Gangguan
.....
.....
.....
3. Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang undangan :
AMDAL
UKL dan UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup) dan (Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup)
SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan)
(Beri tanda silang pada pilihan)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen yang
kami serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
Sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Pemohon
Padang, 3 Oktober 2016
Materai 6000

( Lilya Defitria )
Tanda tangan dan Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN


PENDAFTARAN USAHA PARIWISATA
KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)

Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

Kepada Yth :
Bapak Walikota Padang
Di
Padang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA

: Lilya Defitria

ALAMAT

: Jl. Belanti Barat Raya No.4

BIDANG USAHA

: Homestay

JENIS USAHA

: Homestay

SUB JENIS USAHA : Homestay


JABATAN

: Direktur Utama / Penanggung Jawab Usaha Fitri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Segala data yang ada dalam dokumen pendaftaran usaha pariwisata adalah benar dan sah.
2. Apabila di kemudian hari, ditemukan bahwa dokumen dokumen yang telah kami berikan
tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi pembekuan sementara pendaftaran usaha.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pemohon
Padang, 3 Oktober 2016
Materai 6000

( Lilya Defitria )
Tanda tangan dan Nama Jelas