Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PELAPORAN REKAM MEDIK

JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN


TANGGAL:
s/d
Unit / Poli

Jumlah Kunjungan
Baru
Lama
Jumlah

UGD
Poli Umum
Poli KIA
Poli Gigi
Poli Spesialis
TOTAL

JUMLAH PASIEN MASUK RUMAH SAKIT


TANGGAL:
s/d
Asal Pasien

Jumlah

UGD
Poli Umum
Poli KIA
Poli Spesialis
Dokter Spesialis
Dokter Luar
RS Lain
Puskesmas/Klinik
TOTAL
JUMLAH PASIEN KELUAR RAWAT INAP
MENURUT KEADAAN WAKTU KELUAR
TANGGAL:
s/d
Ruangan

Sembu
h

Mati

TOTAL
JUMLAH PASIEN KELUAR RAWAT INAP
MENURUT CARA PEMBAYARAN

Di
Rujuk

Pulang
Paksa

Jumlah

TANGGAL:

s/d

Ruangan

Tunai

Asuran
si

Kerjasa
ma

Dicicil

Jumlah

TOTAL

PASIEN RAWAT INAP YANG DIRUJUK


TANGGAL:
s/d
Tangga
l

Nama Pasien

Um
ur

Diagnosis

Ruang
an

Dokter

RS
Tujuan

Anda mungkin juga menyukai