Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Umur

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dari peneliti serta manfaat penelitian


yang berjudul Hubungan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dan Lingkungan
Pergaulan dengan Perilaku Seks Bebas pada Siswa di SMK PGRI I Terbanggi Besar
Lampung Tengah Tahun 2015. Maka saya menyatakan (bersedia/tidak bersedia)
diikusertakan dalam penelitian ini.

Lampung Tengah,

Juni 2015

Responden

coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai