Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN

Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya
kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati
bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal
tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada
pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome
ini dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang
menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang
meluas dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian
proximal. Dalam menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal
ini didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan
ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab ekstrinsik dapat
menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat
disebabkan karena crush injury, stretch injury, fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan
severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh
termasuk space-occupying masses, tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari
vena pada tarsal canal. Nerve tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala
terkompresinya saraf circumferential.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Tarsal tunnel syndrome (TTS) adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi nervus
tibialis atau cabang-cabangnya saat saraf tersebut melalui flexor retinaculum, setinggi
pergelangan kaki atau lebih distal. Gambaran klinis yang ditemukan adalah mononeuropati
sensorimotor berupa nyeri dan parestesia pada telapak kaki, kelemahan pada otot intrinsik
kaki, dan nyeri atau tinels sign pada flexor retinaculum.2
Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan kaki
sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal (flexor
retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam terowonganarteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis posterior, yang
merupakan fokus dari sindrom terowongan tarsal.3
B. ANATOMI
Nervus Tibialis
Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar melalui
region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam bagian medial
dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit adalah menuju bagian
betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis ke otot terdapat paling banyak
ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan beberapa pada otot-otot intrinsik dari
kaki.4

Gambar 1.
Tibialis

Anatomi Nervus

Tarsal Tunnel
Terowongan tarsal adalah struktur yang terbentuk di antara tulang dasar kaki dan
jaringan fibrous yang melapisinya. Flexor retinaculum sebagai atap dari terowongan tarsal
dibentuk oleh fascia bagian medial kaki dan deep transverse fascia dari pergelangan kaki.
Batas inferior dan proksimal dari terowongan tarsal terbentuk oleh batas superior dan inferior
dari flexor retinaculum. Dasar dari terowongan ini terbentuk dari aspek superior calcaneus,
dinding medial talus, dan aspek distal medial dari tibia. Tendon dari m. flexor hallucis longus,
m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, n.tibialis posterior, dan a. tibialis posterior
berjalan melalui terowongan ini.2
Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot flexor
digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot flexor digitorum
longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari kaki. Saraf tibia
melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal tunnel dan kemudian
membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus articular dan cabang-cabang
vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial

plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior
mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian
yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral
plantar berjalan langsung melalui bagian tengah dari otot abductor hallucis, di mana
kemudian membagi ke dalam percabangan-percabangan.4,5

Gambar 2. Anatomi Tarsal Tunnel

Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior :


-

Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit


Percabangan media plantar percabangan cutaneous dari aspek plantar medial dari
kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor digitorum brevis,

dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints.


Percabangan lateral plantar percabangan motorik dari otot abductor digiti quinti dan
quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-percabangan tersebut
berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis: kedua,

ketiga, dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas dari transversa dari
adductor hallucis dan otot pertama dari interosseous space.4,5

C. EPIDEMIOLOGI
Penyebab pada tarsal tunnel syndrome dapat di identifikasi pada 60%-80% kasus,
yang mana penyebab utama terbanyak yaitu trauma (17%), varicosities (13%), heel varus
(11%), fibrosis (9%), dan heel valgus (8%). Namun, untuk jumlah insiden yang tepat belum
diketahui. Pada wanita insiden terjadinya tarsal tunnel syndrome lebih tinggi dibandingkan
dengan pria.6
D. ETIOLOGI
Penyebab dikategorikan ke dalam ekstrinsik, intrinsik atau faktor peregangan pada
saat perkembangan. Penyebab ekstrinsik dapat berupa trauma eksternal karena crush injury,
stretch injury, fraktur, dislokasi pergelangan kaki dan tumit, ankle sprain yang berat.
Penyebab intrinsik berupa space occupying lession, penonjolan tulang dan pleksus vena
dalam kanalis tarsalis. Regangan saraf yang disebabkan oleh valgus foot juga dapat memberi
gejala kompresi nervus tibialis.2
E. PATOFISIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada tarsal
cannal. Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan distal dari
maleolus medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah mirip; akan tetapi,
perbedaan dari kondisi ini tidaklah semudah dengan mengidentifikasi gejalanya saja. Pada
akhir-akhir ini, kompresi dan tension neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersamasama. Fenomena double-crush yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun
1973. Dengan hipotesanya adalah kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf
tersebut dapat cukup merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel
saraf menjadi lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf
mempunyai tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal aferen dan eferen sepanjang saraf

tersebut dan mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran nutrisi,dimana
secara esensial untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi intraselular melewati
beberapa tipe dari sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan axoplasma (sitoplasma dari
Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran
dari axoplasma (axoplasmic flow) terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami
penurunan dari nutrisi dan mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.7
Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami lesi saraf
perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui bahwa dengan
adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien. Lesi-lesi tersebut
telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan dari plexus brachialis
dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy. Contoh yang dapat disamakan
sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada kaki sebagai akibat kompresi dari
cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan compression neuropathy pada kanal tarsal.4,5
F. DIAGNOSIS
Nyeri terbakar dan parestesia pada kaki yang terkena merupakan gejala utama pada
bentuk akut dan subakut. Nyeri biasanya memberat pada malam hari saat pasien sedang
istirahat dan berkurang apabila bangun dari tidur. Nyeri akan digantikan dengan rasa kebas
pada telapak kaki pada kasus yang berat atau kronik. Kelemahan pada kaki biasanya tidak
dikeluhkan oleh pasien walaupun tampak pada saat pemeriksaan. Rasa nyeri di nervus tibialis
posterior dan tinels sign pada saat perkusi di terowongan tarsal tampak pada mayoritas
pasien.2
Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu, tetapi dari
klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai hilangnya
sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic musculature, dan gait
abnormality (Overpronation dan pincang karena nyeri dengan weight bearing). Deformitas

dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome karena
deformitas tersebut dapat meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversion dan
dorsoflexion.1
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan,
tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensorimotor
neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan pada
anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang, penipisan pada
tulang phalanx, atau adanya bukti akan neuropathy pada long-standing neuropathies. Sebagai
tambahan adanya perubahan-perubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut rontok,
dan ulkus. Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid
neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai dengan
gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada kasus-kasus leprosi
dan amyloid neuropathy.1,7,8
Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) berguna
untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk memastikan adanya
neuropathy. Pemeriksaan EMG menunjukkan fungsi dari saraf tibialis posterior bagian distal
sampai ke otot dari abductor hallucis atau abductor digiti quinti. Pemeriksaan ini juga dapat
disertai dengan adanya penurunan amplitude dari fungsi motorik atau hilangnya respons dari
otot-otot yang diperiksa. Awalnya pada pemeriksaan sensibilitas bagian medial dan/atau
lateral plantar di mana aksi potensial akan terpengaruhi dengan pemanjangan dari masa laten,
lambatnya velocity, dan penurunan amplitude. Hasil abnormal berupa pemanjangan distal
motor latency, yaitu > 7.0 ms pada m. abductor digiti quinti (n. lateral plantar) dan > 6.2 ms
pada m. abductor hallucis (n. medial plantar) serta munculnya fibrilasi pada m. abductor
hallucis.2

Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu


yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion lainnya pada
tarsal tunnel.7,8
Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan dasar
kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan subtalar joint coalition.7,8

G. TATALAKSANA
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri. Terapi
medikamentosa terdiri dari injeksi lokal steroid ke dalam terowongan tarsal, biasanya juga
dikombinasikan dengan anestesi lokal seperti lidokain. Terapi ini dapat menghilangkan
gejala, tetapi harus diberikan secara sesuai prosedur, karena dapat menyebabkan kerusakan
saraf sebagai akibat dari jarum suntikan tersebut.
Physical therapy juga berguna dalam mengurangi local soft tissue edema, karena
dapat menimbulkan tekanan pada kompartemen tersebut. Pada pasien dengan gejala
kontraktur pada otot gastrocnemius dari trisep surae, stretching exercise berguna untuk
meningkatkan fleksibilitas dari gastrocnemius. Penggunaan night splints pada kaki dengan
plantar valgus foot. Penggunaan dalam jangka panjang akan meningkatkan efektivitas,
dimana hal ini terbukti pada penelitian-penelitian saat ini, tetapi hal ini sering kali hanya
digunakan pada clinical practice.
Ketika terapi konservatif dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala pada
penderita maka intervensi operasi dapatlah dipertimbangkan. Space occupying masses
harusnya dihilangkan. Beberapa didapatkan adanya neuriloma pada saraf tibial dimana hal ini
juga perlu dihilangkan. Pengetahuan yang cukup mengenai anatomi haruslah dibutuhkan

sebelum dilakukan tindakan pembebasan saraf yang terjepit atau tertekan yang akan
mempunyai efek terhadap saraf tersebut. Tindakan pre operasi yang harus dilakukan yaitu
penderita dalam keadaan terlentang miring untuk memfasilitasi bagian medial lapangan
operasi. Penggunaan tourniquet pneumatic sangat dibutuhkan. Tindakan operasi dilakukan
dengan insisi berbentuk kurva haruslah 1 cm posterior dari tibial distal dan menuju kearah
plantar, sejajar dengan terowongan dan malleolus dan masuk kedalam sustentaculum tali.
Retinaculum haruslah dapat di identifikasi dan secara hati-hati dilepaskan seluruhnya. Saraf
tibialis posterior harus dapat diketahui, dilihat dan jangan diganggu sepanjang tindakan
operasi sampai mencapai bifurcation dari porta pedis. Dalam tindakan operasi tersebut harus
dilakukan secara teliti untuk menghindari terpotongnya dari small calcaneal branches ini
sering dikelilingi oleh jaringan lemak dan sangatlah sulit terlihat. Cabang dari medial plantar
dari saraf tibialis posterior harus diidentifikasi sepanjang batas lapisan flexor hallucis longus.
Cabang lateral harus pula diikuti sepanjang abductor hallucis. Setelah proses pembebasan
tersebut semua cabang-cabang dari saraf tibial haruslah terbebas dari semua permukaan yang
menutupinya, tourniquet harus dipasang untuk mengobservasi dan mengontrol perdarahan.
Lapisan yang menutupi harus digunakan, termasuk permukaan subdermal tetapi bukan flexor
retinaculum. Tindakan post operatif yang harus dilakukan yaitu, kompresi ringan dan
imobilisasi awal haruslah dilakukan pada area yang dioperasi dengan menggunakan splint 3
minggu tanpa pemberat, setelah splint dibuka pasien dapat menggerakkan sendinya dan
kembali beraktifitas.3,9

Gambar

3.

Tarsal
Tunnel Release

DAFTAR PUSTAKA

1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah


%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine%20Orthopedic
%20Surgery.htm.

2. Simanungkalit, A.D., Suryadisastra, D.T., Lalisang, L., Ng, P.G., Gunawan, P.Y.,
Ketaren, R.J. Pengantar Neurologi Klinik. Tangerang, FK Press; 2016.
3. Ahmad M,et al, Tarsal Tunnel Syndrome : a Literature Review, Foot and ankle
Surg,2011.
4. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York: McGraw-Hill.
2001.
5. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular diseases; A
practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.
6. Hudes K, Cinservative Managmenat of a Case of Tarsal Tunel Syndrome, J Can
Chiropr Assoc (JCCA),2010
7. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas of electromyography in
extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8
8. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In: Jhonsons
Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins.
2007.
9. Antoniadis G, et al, Posterior Tarsal Tunnel Syndrome : Diagnosa and
Treatment, Dtsch Arztebl Int, 2008.