DOKUMENTASI KEPERAWATAN TERKOMPUTERISASI

BABI
PENDAHULUAN
A.LATARBELAKANG
Dokumentasikeperawatanmerupakantindakanmencatatsetiapdatayangdidapatoleh
perawatdalamsebuahdokumenyangsisitematis.Prosesmencatattidakhanyamenulisdatapada
format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil
pencatatan(Potter&Perry,1997).Haltersebutberartibahwamulaidariprosesmencatatsampai
mempertahankankualitascatatanharusdiperhatikan,karenadokumenkeperawatanmemegang
perananyangsangatpenting.
Kelengkapandankeakuratandatamejadisebuahkebutuhandalammeningkatkanmutu
asuhan keperawatan. Gapko Dawn (1999)mengatakan bahwa perawat sangat jarang untuk
menulis segala yang dilakukan dan didapatkan baik dari pengkajian, evaluasi maupun dan
tindakan kolaborasi dengan dokter. Lebih lanjut Gapko Dawn mengatakan bahwa penyebab
rendahnya mutu dokumentasi keperawatan diantaranya factor staf keperawatan yang malas
mencatat,tingginyasensusyangharusdilakukan,mencatatmembutuhkanwaktuyanglama.
Pencatatanyangbanyakdanmemakanwaktukerjaperawatmembuatperawatmerasa
prustasisehinggabanyakterjadiketidakakuratandatadalamdokumentasikeperawatan(Cowden
& Johnson, 2003).Lebih lanjutCowden & Johnson menemukan bahwa pencatatan dengan
format kertas banyak ditemukan data yang eror artinya data tersebut tidak valid dan
membingungkan.Datademikianmenyebabkanterjadinyakesalahaninterpretasi,prosedurdan
kualitaspelayanankesehatanmenjadikurangbaik.BarkerKN,FlynnEA,PepperGA,Bates
DW,&MikealRL.(2002)menemukanbahwapencatatandenganmenggunakankertasterjadi
kesalahanpemberianobatsebesar19%28%,informasipasientidaktidakberkesinambungan
dan perawat tidak dapat mengukuti system instruksisecara akurat untuk mempertahankan
kontinyuitasasuhankeperawatan.
Guna mengurangi keselahan seperti di atas, informasi teknologi sangat dibutuhkan dalam
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan. Word processing, email system
informasi kesehatan pasien sangat dibutuhkan dalam pelayanan professional khususnya
pelayanan keperawatan (Hobbs, 2002) .Dalam makalah ini akan dibahas tentang aplikasi
dokumentasikeperawatanberbasiscomputer.

B.RUMUSANMASALAH

Dalammelihatlatarbelakangyangtelahdiuraikandiatastentangpentingnyainformasi
teknologi dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam pelayanan keperawatan, maka yang
menjadi rumusan masalah dalam makalah ini yaitu membahas tentang aplikasi dokumentasi
keperawatanberbasiskomputer.
C.TUJUAN
1. Menjelaskanaplikasikomputerisasidalamdokumentasikeperawatan
2. Memberikancontohdokumentasikeperawatan
3.Menjelaskankeuntungandankerugiandokumentasikeperawatanterkomputerisasi

BAB II
PEMBAHASAN
A. SistemKomputerisasidalamDokumentasiKeperawatan

Dokumentasididefinisikan sebagaisegalasesuatuyang tertulis atau tercetakyang dapat

diandalkansebagaicatatantentangbuktibagiindividuyangberwenang(Potter&Perry,1997).
Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga
membuktikanpertanggunggugatansetiapanggotatimkeperawatandalammemberikanasuhan.
Penggunaan computer dalam dokumentasi keperawatan diperkenalkan pada akhir
tahun1960andanawaltahun1970an(Turpin,2005).Dalamdokumenkeperawatanmelalui
systemcomputermeliputisystempembayaran,dischareplanning,danaccessdatadariprofesi
lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu
meningkatkankualitaspencatatanmelaluicomputer.Penggunaanperangkatlunaksebagaimedia
dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunaktersebut
menyediakan layanan berkesinambungan informasi dari berbagai profesi kesehatan yang
terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh
masingmasingprofesisehinggadapatmeningkatkansystemkolaborasiantarprofesi.
Dokumentasi keperawatan melalui computer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh
perawatan dengan menggunakan perangkat computer. Perangkat tersebut tentunya sudah
disediakanperangkatlunakyangsesuaidengankebutuhan.Pemasukandatadilakukansetiapsaat
sehinggaperkembangandatapasiendapatterekamsecarakkontinyudankomprehensif.Alpay&
Russell (2002).Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat
memasukandatapengkajianspesifikdaninformasilainnyasecaraotomatis.
B. Contoh dokumentasi keperawatan
Kemajuan teknologi informasi telah meresap dalam segala aspek kehidupan, termasuk
dalam pencatatan medis. Pencatatan real-time entry dari pasien hemodialisis pada komputer
merupakan hal yang ideal dalam dunia keperawatan, namun hingga kini ide tersebut masih
terganjal oleh pertanyaan-pertanyaan seperti bagaimana format yang paling sesuai untuk itu,
apakah kerahasiaan data pasien akan terjamin, dan masih banyak lagi. Banyak sistem pencatatan
data hemodialisis berusaha dikembangkan di seluruh dunia untuk meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan yang lebih efektif dari segi penggunaan waktu. Dengan demikian,
pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih fokus kepada pemenuhan kebutuhan pasien
dibandingkan dengan waktu yang biasa digunakan untuk mencatat data klinis pasien
hemodialisis secara manual di atas kertas.
Salah satu sistem pencatatan komputer untuk memenuhi harapan akan peningkatan kualitas
pelayanan kepada pasien Hemodialisis telah dikembangkan oleh Saudi Center for Organ
Transplantation. Sistem pencatatan tersebut mencakup data registrasi pasien dialisis, data
diagnosa pasien (jenis gagal ginjal, golongan darah, berat badan kering ideal, serologi hepatitis,

status pasien, serta jadwal dialisis, isu dalam proses dialisis, pencatatan pre- dan post-dialisis,
data intra-dialisis, tanda vital dan parameter dialisis, catatan dokter, investigasi, pengobatan yang
dianjurkan, serta rangkuman dialisis secara keseluruhan.

Gambar 1 : Tampilan Pencatatan Lengkap Pasien Dialisis

Gambar 2 : Tampilan Rangkuman Pencatatan Pasien Dialisis.

Pengembangan sistem yang dilakukan oleh institusi tersebut tidak hanya memfokuskan pada
pengembangan software yang memadai, tetapi juga peningkatan sumber daya manusia yang akan
mengimplementasikan sistem tersebut. Pelatihan dilakukan kepada sejumlah staf yang memiliki
akses terhadap sistem pencatatan data pasien dialisis tersebut selama 5-7 hari sebelum akses
terhadap sistem diijinkan.

C. keuntungan dan kerugian dokumentasi keperawatan terkomputerisasi

1. KeuntunganKomputerisasidalamDokumentasiKeperawatan
Komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan banyak memiliki kelebihan dari pada
denganmenggunakankertas.Dokumentasikeperawatandenganmenggunakancomputerdapat
meningkatkan reliabilitas dalam menegakan diagnose keperawatan. Hal ini sesuai dengan
penelitianDelaney, Connie, Herr, Keela, Maas, Meridean, Specht(2000), pada 30 orang
perawatdiunitpelayananrehabilitasi,denganmetodaretrospectivelyexaminedclinicalrecords.
Ditemukanbahwa23orangyangmerumuskandiagnosakeperawatankerusakanmobilitasfisik.

Diagnosatersebutdilengkapidengandatakarateristiksebanyak52%100%,dilengkapidengan
faktoryangberhungansebanyak57%100%.HasilinididukungolehpenelitianMaria,Ian,
Odenbreit & Lavin (2007), pada 12 ruang keperawatan di Rumah Sakit Swiss, dengan
metodapretestposttest experimental design. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa
implementasi dari North of America Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing
Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC)dalam sistem
komputerisasidapatmeningkatkankualitasasuhankeperawatanyangdiberikan.Disampinghal
tersebutjugaterjadipeningkatankualitasdokumenkeperawatanyangberkaitandenganasuhan
keperawatanmulaidaripengkajian,perumusandiagnosakeperawatan,penentuankriteriahasil
yangtepatdankritis.
Penerapansistemkomputerdalamdokumentasikeperawatandiunitgawatdaruratjuga
sangatefektifdalammeningkatkanmutuasuhankeperawatan.Penelitianpadaperawatdiruang
gawat darurat yang difokuskan pada aliran pekerjaan yang tinggi dan mutu dokumentasi
keperawatan.Hasildaripenelitiantersebutmenemukanbahwapenerapansystemcomputerdi
ruang gawat darurat dapat meningkatkan kecepatan perawat dalam melakukan asuhan dan
menurunkankesalahandalampendokumentasian.
(Jennifer&Jane,2000)menganalisispengalamannyadalammelakukanpendokumentasian
dengan sisitem komputer. Setelah 2 tahun menerapkan system computer dalam melakukan
pednokumentasiankeperawatandidabatbahwaterjadipeningkatanpeningkatanefektifitasdan
efisiensidaridokumentasi,prosesmonitoringasuhandankomunikasidalammelakukantindakan
kolaborasi.
2. kerugian dokumentasi keperawatan terkomputerisasi
Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebangai berikut:
a). Keuntungan pencatatan dengan kertas. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas
(Bradley, 1994 cit. Iyer and Champ, 2005): pencatatan kertas sudah dikenal; mudah dibawa dan
dapat dibawa ke ruang perawatan pasien; tidak terjadi downtime; fleksibilitas dalam pencatatan
data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif; dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.
Meskipun demikian, komputer juga cepat dikenal, bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien
atau tersedia komputer portable, tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan
teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu.
b). Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan
dan
keamanan
catatan
medis
pasien
yang
terkomputerisasi.
Privasi, meliputi hak individu untuk emnetukan kapan, kepda siapa dan seluas apa informasi
pribadinya disebarluaskan. Kerahasiaan, meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan
kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan

tertutup. Keamanan, meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak
disengaja oleh orang yang tidak berwenang, termasuk modifikasi dan perusakan informasi.

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalah sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry,
1997). Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan
asuhan. Dengan pendokumentasian yang baik pengembangan riset keperawatan dapat
dikembangkan secara optimal. Saat ini pendokumentasian proses keperawatan di Indonesia
dengan teknologi informasi masih sangat kurang dan kualitasnya rendah. Pendokumentasian
keperawatan dengan berbasis teknologi komputer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang berkulitas dapat dijadikan bukti sebagai pererapan asuhan yang
efisien dan efektif dan dapat meningkatkan kualitaslitas secara optimal. Penggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini harus didukung beberapa hal yang
perlu dipersiapkan, mulai struktur, sistem strategi dan SDM. Antara lain penyediaan hardware
dan software komputer itu sendiri, kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi
informasi ini juga organisasinya, sistem harus jelas
B. SARAN
Diperlukan sumber daya keperawatan yang menguasai tekhnologi informasi yang harus
disosialisaikan secara menyeluruh. Disamping itu Inovasi pengembangan pelayanan asuhan
keperawatan harus mengikuti kemajuan ilmu dan tekhnologi sehingga masyarakat pengguna
pelayanan benar-benar merasakan manfaat dari asuhan yang diberikan.

REFRENSI
Iyer P dan Camp N: Nursing documentation: a nursing process Approach, ed 3, St. Louis, 1999,
Mosby.
Pabst MK et al: The impact of computerized documentation on nurse use of time, Computers in
Nursing 14(1):25-30, 1996.