Anda di halaman 1dari 19

Nama mahasiswa : Sananti Mutmainnah

Tempat praktek : Ruang Nifas


Tanggal
I.

: 10-10-2016

Identitas diri pasien


Nama
: Ny.N
Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

Umur

: 33 tahun

Pendidikan

: SD

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Pohgading

Pekerjaan

: Petani

Tanggal masuk RS : 09- 10- 2016/23.19


Status perkawinan: Kawin
Tanggal pengkajian
Agama

: 10-10-2016/12.00

: Islam

Sumber informasi : Pasien


II.

Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk rumah sakit tanggal
bidan

pohgading

dengan

keluhan

hamil

09-10-2016
9

bulan,

kiriman
disertai

sakit perut sampai pinggang yang kuat, nyeri ulu hati, dan
muntah 2x . Pasien merupakan pasien rujukan dari Bidan
desa.
Pasien

melahirkan

ruangan

RSUD

OK

Selong

secara

sectio

pada

tanggal

caesario
10-10-2016

(SC)

di

sekitar

pukul

10.45

Wita dengan

BBL bayi

3900 gr

dengan jenis

kelamin perempuan.
Pada saat pengkajian yakni tanggal 10-10-2016 pasien
mengeluh

nyeri

pada

luka

operasi

SC,

pasien

mengatakan

nyeri terasa pada saat bergerak, seperti di tusuk-tusuk


mulai

dari

area

luka

operasi

menjalar

keseluruh

bagian

perut sampai simpisis dengan skala nyeri pada angka 6 (110) (nyeri sedang), pasien tampak meringis menahan sakit,
TD:150/100 mmHg, N:80x/mnt, S:37oC, RR:20x/Mnt.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
berat-berat

sebelumnya

seperti

penyakit

jantung,

kencing manis, atau penyakit keturunan lainnya


Genogram

= Laki Laki /Perempuan


= Laki -

Laki Meninggal/Perempuan Meninggal

= Pasien
= Tinggal serumah
= Garis Keturunan
4. Diagnosa medik pada saat MRS : Pre Eklamsi Berat
Tindakan yang telah dilakukan:
Therapi Tanggal 09 Oktober 2016

paru,

Infus RL:D5 2:1 tetes/menit 20 tpm


Inj.MgSO4 1 amp
Inj.Cefazoline 2gr 2x1
Clindamycin 300g 3x1
Asam mefenamat 500mg 3x1
Pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Pemeriksaan laboratorium : DR ( Darah Rutin ) da Kimia
Klinik
Pemeriksaan penunjang :
1. DR ( Darah Rutin )
Parameter
WBc (lekosit)
RBC (eritrosit)
Hb (hemaglobin)
HCT
(hematokrin)
PLT (trombosit)
MCV
MCH
MCHC
LYM%
NEUT%
MXD#

Hasil
8.0
4.36
11.0
34.8
290
79.8
25.2
31.6
21
74
5

Flags Unit
10^3/ul
10^6/ul
g/dl
%
10^3/ul
%
Fl
Pg
g/dl
%
Fl

Normal range
[4.30 11.30]
[4.00 5.50]
[11.4 17.7]
[38.0 47.0]
[150 450]
[80 100]
[26.0 32.0]
[32.0 36.0]
[0.0 4.0]
[50.0 70.0]
[0.0 2.0]

2. Kimia Klinik
Pemeriksaan
1. Gula darah
sewaktu
2. Fungsi

Metode
Hexokinase

Hasil
81

Satuan
Mg/dL

Nilai
normal
N<140,
DM<200

Flag

ginjal
Ureum
Kreatinin
3. Fungsi Liver
Albumin
AST
(SGOT)
ALT
(SGPT)

III.

Urease
PAP

18.2
1.02

Brom Cresol
Green
IFCC
IFCC

3.2
19.0
5.4

Mg/dL
Mg/dL
g/dL
U/L
37C
U/L
37C

20-42
0.5-1.1

Low
Low

3.7-4.9
<41
<40

Low

Pengkajian saat ini (mulai hari pertama merawat pasien)


1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya, pasien
selalu

memeriksakan

kehamilan

terderkat.
2. Pola nutrisi/metabolik
Intake makanan :
Sebelum sakit :

di

pasien

bidan

makan

dan

3x

puskesmas

sehari,

menghabiskan nasi, sayur dan ikan.


Setelah sakit : Pasien belum diperbolehkan
makan
Intake cairan :
Sebelum
sakit
gelas/hari
Setelah sakit

:
:

pasien

Pasien

mengatakan

belum

dan
untuk

minum

diperbolehkan

untuk

makan
3. Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan BAB 2-3X/hari

Saat sakit

: pasien mengatakan belum BAB

Buang air kecil


Sebelum sakit

: Pasien mengatakan sebelum sakit BAK

5-7 X/hari
Saat sakit

: Pasien terpasang kateter, urin


tampung

200 ml dari jam 10.45

tanggal 10-10-2016
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan pearawatan diri


0
1
2
3
4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Bepindah

Ambulasi ROM

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:


dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istrahat
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidur jam 8/9-jam, tidak ada gangguan
tidur, perasaan saat bangun tidur segar.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak dan
hanya dapat tidur sekitar 3-4 jam pada malam hari dan
kadang-kadang terbangun pada malam hari karena nyeri pada
luka operasi.
6. Pola persepsual
Sebelum sakit
pendengaran,
masalah.
Saat sakit

Pasien

pengecapan,
:

Pasien

mengatakan
sensasi

mengatakan

normal
bahwa

penglihatan,
tidak

ada

penglihatan,

pendengaran, dan pengecapannya tidak ada gangguan setelah


selesai operasi
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan ketakutan pada area operasi sehingga
pasien tidak melakukan aktivitas sedikitpun.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perubahan pola
menstruasi, darah haid selalu selesai dalam waktu 7 hari
dan setelah selesai melahirkan pasien akan menggunakan
kontrasepsi suntikan KB
9. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan selalu
keluarga

dan

pasien

yang

berkomunikasi

lain

dengan sesama manusia.


10. Pola managemen koping stres

serta

baik

dengan

berhubungan

baik

Pasien mengatakan perubahan terbesar dalam hidup pada


akhir-akhir

ini

yaitu

memiliki

baru.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan meyakini

anggota

keprcayaan

keluarga

yang

yang

dimiliki

saat ini dan pasien selalu mengikuti kegiatan keagamaan


yang ada di lingkungannya
IV. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Compos Mentis
c. TTV
:
TD:150/100 mmHg,
N:80x/mnt,
S:37oC,
RR:20x/Mnt.
Kepala
Inspeksi: rambut hitam, penyebaran

merata,

tidak

ada

lesi,terdapat ketombe, pasien tampak meringis.


Palpasi : tidak ada massa/benjolan,tidak ada nyeri tekan
Mata
Inpeksi: sclera tampak putih (tidak ikterik), konjungtiva
merah muda, tidak terdapat edema pada palpebral dan mata

tampak cekung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,tidak ada odema.
Hidung
Inspeksi: Tidak ada secret,tidak ada polip/massa, tidak
ada peradangan rongga hidung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi: bentuk simetris, daun

telinga

tampak

tidak ada serumen, tidak ada masa/benjolan.


Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Mulut
Inspeksi: kering , keadaan gigi dan gusi

bersih,

tidak

ada

peradangan,lidah bersih, tidak ada sariawan.


Leher
Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak
ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada massa/benjolan,tidak ada nyeri tekan
Dada dan punggung

Inspeksi : pernapasan normal, tidak ada tarikan dinding


dada, bentuk simetris.
Palpasi
:Tidak
ada

nyeri

tekan,

getaran

dada/punggung sama saat dipalpasi


Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru
Auskultasi:
Tidak
ada
suara
napas

(wheezing,ronchi)
Payudara
Inspeksi:
Bentuk

membesar,

puting

susu

dinding

tambahan

menonjol,

hyperpigmentasi pada areola, tidak ada lesi, produksi ASI

ada dan lancar.


Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka bekas operasi

15

cm,

luka

tampak masih basah, tertutup kasa steril.


Palpasi : TFU 1 jari diatas pusat.
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Genetalia
Inpeksi : Tidak ada edema, pengeluaran lochea (+) warna
kemerahan, jumlah 10 cc, terpasang kateter.
Ekstremitas atas : tidak ada edema, terpasang

infuse

ditangan kiri, pergerakan baik.


Ekstremitas bawah : tidak ada varises, tidak ada edema
pada tungkai, pergerakan baik.

Analisa Data
No
1

Symptom
DS:
Pasien
mengeluh
nyeri
pada
luka post SC
P: pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi terutama
saat bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan
diremas-remas
dengan
frekuensi sering.
R
:
pasien
mengatakan
nyerinya terasa diarea luka
operasi SC dan menjalar ke
seluruh area perut hingga
simpisis.
S
:
pasien
mengatakan
merasa tidak nyaman jika
nyeri timbul dengan skala
pada skala 6 (1-10) (nyeri
sedang).
T : nyeri teras apabila
pasien bergerak.
DO :
pasien
tampak
meringis
menahan sakit
Pasien
tampak
berhatihati saat bergerak
Tampak luka bekas operasi
SC pada abdomen 15 cm
TD : 150/100 mmHg,
N : 80x/mnt
S : 37c
RR : 20x/mnt
DS :
Pasien mengatakan takut
beraktivitas karena ada
luka bekas operasi.
Pasien mengatakan takut
jika jahitan terbuka
DO :

Etiologi
Tindakan operasi
(pembedahan SC)

Masalah
Nyeri

Terputusnya
jaringan kulit
akibat insisi
Aktivasi
reseptor nyeri

Impuls dikirim
ke madula
spinalis
Nyeri

Cortek cerebri
Nyeri

Operasi SC
Penurunan
kondisi
Kelemahan fisik
Aktivitas

Intoleransi
aktivitas

terbatas

Pasien sudah belum bisa


miring kanan dan miring
kiri.
Pasien
di
bantu
oleh
keluarga dalam aktivitas
sehari-hari.

DS :
Pasien mengatakan belum
boleh makan dan mium
DO :
Elastisitas
kulit
berkurang
Mukosa kering
Mata tampak cekung

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan

Sectio casarea
Post operasi
Asupan
berkurang
Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan

dengan

akibat insisi
2. Intoleransi aktifitas

Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan

fisik

terputusnya
berhubungan

jaringan

kulit

dengan

adanya

kelemahan fisik
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan

C.INTERVENSI KEPERAWATAN
N
o
1

No
Diagn
osa
I

Tujuan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam
diharapka/n
nyeri
pasien
berkurang
/
terkontrol dengan kriteria
hasil :

II

Pasien
melaporkan
nyeri
berkurang
/
terkontrol
Wajah
tidak
tampak
meringis
Pasien tampak rileks,
dapat
berisitirahat,
dan
beraktivitas
sesuai kemampuan

Intervensi

Rasional

Mandiri :
1 Kaji
tingkat
nyeri
pasien
2 Ajarkan
tekhnik
relaksasi
3 Ajurkan
untuk
mobilirasi dini (miring
kiri/kanan,duduk
dan
berjalan
4 Observasi TTV
Edukasi :
5 Jelaskan
nyeri
yang
diderita
dan
penyebabnya
Kolaborasi :
6 Pemberian
obat
analgetik

Setelah diberikan asuhan


Mandiri
keperawatan 2 x 24 jam,
1. Bantu
pasien mampu melaksankan
mengidentifikasi
aktifitas fisik sesuai
aktivitas yang
dengan kemampuannya dengan
dilakukan
kriteria hasil:
2. Ubah
posisi
tiap 2 jam
Tidak terjadi kontraktur 3. Menganjurkan
sendi
mobilirasi

pasien
mampu
pasien
pasien
dini

1. Mengatur derajat nyeri


untuk
intervensi
selanjutnya
2. Pengurangan
persepsi
nyeri
3. Mencegah kaku otot,yang
menimbulkan nyeri
4. Melihat
keadaan
umum
pasien
5. Meningkatkan
koping
pasien dalam melakukan
penanganan
mengatasi
nyeri
6. Mengurangi
stimulus
nyeri yang berasal dari
lingkungan
1. Untuk
membantu
pasien
menentukan aktivitas yang
dapat dilakukan
2. Agar
kulit
tidak
tertekan,sehingga
terhindar
dari
iskemik
jaringan
3. Mencegah
kaku
otot,yang
menimbulkan nyeri

Paraf

III

Bertambahnya
kekuatan
otot
Pasien
menunjukkan
tindakan
untuk
meningkatkan mobilitas

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 1x24
tidak terjadi gangguan
nutrisi
Kriteria hasil:
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang
berarti

(miring
kiri/kanan),duduk
berjalan
Edukasi :
4. Ajarkan tekhnik
pasif

dan
ROM

4. Untuk
meningkatkan
pegetahuan
pasien
dan
keluarga tentang ROM pasif
5. Untuk meningkatkan asupan
energi pasien

Kolaborasi :
5. Pemberian diit TKTP
Mandiri :
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
3. Monitor adanya
perubahan berat badan

1. Mengetahui adanya alergi


makanan
2. Membantu
memperbaiki
nutrisi
3. Mengetahui
adanya
penurunan Berat Badan

Edukasi :
4. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
6. Kolaborasi pemberian

Edukasi :
4. Pasien memahami
kebutuhan
Nutrisi

tentang

Kolaborasi:
5. Membantu
mengetahui
asupan yang tepat untuk
pasien
6. Membantu
memenuhi
kebutuhan cairan

cairan melalui IV
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
DX
Dx I

DX.
II

HARI/TGL/JA
M
Senin
10/10/2016
12. 15

Senin
10/10/2016
12. 45

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mandiri :
1. Mengkaji tingkat
nyeri pasien
2. Mengajarkan tekhnik
relaksasi
3. Menganjurkan untuk
mobilirasi dini
(miring
kiri/kanan,duduk dan
berjalan
4. Mengobservasi TTV
Edukasi :
5. Jelaskan nyeri yang
diderita dan
penyebabnya
Kolaborasi :
6. Pemberian obat
analgetik
Mandiri
1. Membantu
pasien
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu

S:
Pasien
menyatakan
masih
nyeri, skala nyeri 6
O:
Pasien tampak meringis, dan
kesakitan saat bergerak
TD:150/100 mmHg,
N:80x/mnt,
S:37oC,
RR:20x/Mnt.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan.
(1,2,3,4 dan 6)

S:
Pasien mengatakan takut
beraktivitas karena ada
luka bekas operasi.

PARAF

dilakukan
Pasien mengatakan takut
2. Mengubah posisi pasien
jika jahitan terbuka
tiap 2 jam
O:
3. Menganjurkan
pasien
pasien tampak meringis
mobilirasi
dini
menahan sakit
(miring
Pasien tampak berhatikiri/kanan),duduk dan
hati saat bergerak
berjalan
Tampak
luka
bekas
Edukasi :
operasi SC pada abdomen
4. Mengajarkan
tekhnik
15 cm
ROM pasif
Kolaborasi :
5. Memberikan diit TKTP

DX.
III

Senin
10/10/2016
13.15

Mandiri :
1. Mengkaji adanya
alergi makanan
2. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
3. Memonitor adanya
perubahan berat badan
Edukasi :
4. Memberikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kolaborasi :

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
(2,3,4 dan 5)
S:
Pasien mengatakan masih
belum boleh makan
O:
Elastisitas
kulit
berkurang
Kulit kering
Mata tampak cekung
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan

5. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
6. Kolaborasi pemberian
cairan melalui IV
Dx I

Selasa
10/10/2016
08. 15

DX.
II

Selasa
11/10/2016
08. 45

Mandiri :
1. Kaji tingkat nyeri
pasien
2. Ajarkan tekhnik
relaksasi
3. Ajurkan untuk
mobilirasi dini
(miring
kiri/kanan,duduk dan
berjalan
4. Mengobservasi TTV
Edukasi :
5.
Kolaborasi :
6. Pemberian obat
analgetik
Mandiri
1. 2. Membantu
pasien
mengidentifikasi

(2,3, dan 5)

S:
Pasien
menyatakan
masih
nyeri, skala nyeri 5
O:
Pasien tampak meringis, dan
kesakitan saat bergerak
TD:130/90 mmHg,
N:84x/mnt,
S:36,7oC,
RR:20x/Mnt.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan.
(1,2,3 dan 5)
S:
Pasien mengatakan sudah
bisa
beraktifitas
sedikit demi sedikit

DX.
III

Selasa
11/10/2016
09.15

aktivitas yang mampu O:


dilakukan
pasien tampak meringis
3. Mengubah
posisi
menahan sakit
pasien tiap 2 jam
Pasien tampak berhati4. Menganjurkan pasien
hati saat bergerak
mobilirasi
dini
Tampak
luka
bekas
(miring
operasi SC pada abdomen
kiri/kanan),duduk
15 cm
dan berjalan
Edukasi :
A:
5. Mengajarkan tekhnik
Masalah belum teratasi
ROM pasif
P:
Intervensi di lanjutkan
Kolaborasi :
(2,3,4 dan 5)
6. Mandiri :
S:
1. Pasien mengatakan sudah
2. Menganjurkan pasien
bisa makan sedikit demi
untuk meningkatkan
sedikit
protein dan vitamin
O:
C
Elastisitas
kulit
3. Memonitor adanya
normal
perubahan berat
Kulit lembab
badan
A:
Edukasi :
Masalah teratasi sebagian
4.
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dengan

P:
Intervensi di lanjutkan
(2,3, dan 5)

ahli gizi untuk


menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
6. -

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx
Dx 1

Hari/ tgl/ jam


Senin 10/10/2016
12.30

Evaluasi
S:Pasien menyatakan masih terasa nyeri , skala nyeri 6
O:pasien tampak kesakitan, wajah meringis
TD:150/100 mmHg,
N:80x/mnt,
S:37oC,
RR:20x/Mnt.
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi di lanjutkan,dengan :
Mengkaji tingkat nyeri pasien
Mengajarkan tekhnik relaksasi
Menganjurkan untuk mobilirasi dini (miring
kiri/kanan,duduk dan berjalan

Mengobservasi TTV
Pemberian obat analgetik

Dx. II

Senin 10/10/2016
13.00

Dx. III

Senin 10/10/2016
13.30

No. Dx

Hari/ tgl/ jam

S :
Pasien mengatakan takut beraktivitas karena ada
luka bekas operasi
Pasien mengatakan takut jika jahitan terbuka
O: pasien tampak berusaha miring kanan dan miring kiri
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan:
Mengubah posisi pasien tiap 2 jam
Menganjurkan pasien untuk mobilirasi dini (miring
kiri/kanan,duduk dan berjalan
Mengajarkan tekhnik ROM pasif
Pemberian diit TKTP
S:Pasien mengatakan masih belum bisa makan
O:Elastisitas kulit berkurang,Kulit kering, dan Mata
tampak cekung
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi di lanjutkan, dengan
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Memonitor adanya perubahan berat badan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Evaluasi

Dx 1

Selasa 11/10/2016
08.30

Dx. II

Selasa 10/10/2016
09.00

Dx. III

Selasa 10/10/2016
09.30

S:Pasien menyatakan masih terasa nyeri , skala nyeri 5


O:pasien tampak kesakitan, wajah meringis
TD:130/90 mmHg,
N:84x/mnt,
S:36,7oC,
RR:20x/Mnt.
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi di lanjutkan,dengan :
Mengkaji tingkat nyeri pasien
Mengajarkan tekhnik relaksasi
Menganjurkan untuk mobilirasi dini (miring
kiri/kanan,duduk dan berjalan
Mengobservasi TTV
Pemberian obat analgetik
S :Pasien mengatakan sudah bisa sedikit beraktivitas
O: pasien tampak miring kanan dan miring kiri
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan:
Menganjurkan pasien untuk mobilirasi dini (miring
kiri/kanan,duduk dan berjalan
Pemberian diit TKTP
S:Pasien mengatakan sudah bisa makan sedikit demi sedikit
O:Elastisitas kulit elastis dan Kulit lembab
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi di lanjutkan, dengan
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Memonitor adanya perubahan berat badan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien