I.
Nama Mahasiswa
: Melati Hidayanti
NIM
: 030.10.175
Tanda tangan :
IDENTITAS
PASIEN
Nama
: An. SW
Umur
: 10 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
ORANG TUA
AYAH
Nama
: Tn. R
Agama
: Islam
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Gaji
: Rp. 2.500.000,-
IBU
Nama
: Ny. T
Agama
: Islam
Umur
: 34 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis serta alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien pada
tanggal 9 Januari 2016.
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri perut, mual, muntah, badan ngilu, gusi berdarah dan sakit menelan.
1
Penyakit Kehamilan
melahirkan di Bidan
Tidak ada
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran
Penolong Persalinan
Bidan
Cara Persalinan
Per vaginam
Masa Gestasi
38 minggu
Riwayat kelahiran
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama
: 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Berceloteh
: 12 bulan
Bicara
: 12 bulan
Berjalan
: 12 bulan
: 5 tahun
Gangguan Perkembangan
Kesan Perkembangan
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
6 tahun
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sudah dilakukan booster campak saat usia 6 tahun
(kelas 1 SD).
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan)
ASI/ PASI
02
24
46
ASI
PASI
PASI
BUAH/
BISKUIT
BUBUR SUSU
NASI TIM
68
PASI
8 10
PASI
10-12
PASI
Kesan: Pasien mendapatkan ASI hanya sampai usia 3 bulan karena ibu pasien harus
bekerja, selanjutnya diberikan PASI dan sudah diberikan makanan pendamping sejak
usia 3 bulan.
JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu (merek/ takaran)
Kesan: Makanan cukup bervariasi dan
tertentu.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT
Diare
Otitis
KETERANGAN
-
Radang Paru
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam
Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
KETERANGAN
-
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
1 (pasien)
2
Umur
10 tahun
3 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Status/Keterangan
Sakit
Tidak sakit
DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/
AYAH/ WALI
1
23 tahun
Tidak sakit
IBU/ WALI
1
22 tahun
Tidak sakit
4
PENYAKIT
PADA
ANGGOTA
KELUARGA
LAIN/ORANG
SERUMAH/SEKITAR RUMAH
Tidak ada keluarga dirumah yang menderita demam berdarah atau demam
tinggi seperti pasien. Tetangga pasien ada yang mengalami demam berdarah 1 minggu
sebelum pasien mengalami demam.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 9m2 1 lantai terdiri dari 1 kamar tidur, tidak terdapat kamar
mandi, untuk keperluan MCK menggunakan WC umum. Tidak ada dapur,
biasanya utuk memasak menggunakan fasilitas dapur umum. Tidak terdapat
jendela, sehingga cahaya matahari tidak dapat masuk kedalam rumah. Untuk
minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci
menggunakan air PAM.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan kompleks yang padat penduduk. Aliran got terbuka
namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah, sampah
rumah tangga diambil setiap 3 hari sekali.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien kurang memadai.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 9 Januari 2016
Pukul
: 13.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
: 22x/menit
: BB
: 23 kg
TB : 130 cm
Status Gizi
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
Mulut
Gigi-geligi
Lidah
Tonsil
Faring
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar
Peranjakan
: tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit gelap dan kering. Rumple leed test (+)
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula,
submental,
cervicalis
anterior
dan
posterior, supraklavikula,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (tanggal 08/01/2016)
Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo
PEMERIKSAAN
Darah rutin
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematrokit
Trombosit
HASIL
NILAI RUJUKAN
2.400/L
5.53 juta/L
14.8 gr/dL
44%
52 ribu/L
5.000 10.000 /L
4.2 5.4 juta/ L
11.8 15.0 g/dL
37-42 %
150 450 ribu/L
Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan lekopenia, peningkatan eritrosit dan hematokrit,
serta trombositopenia.
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian naik turun tidak menentu waktunya.
Terdapat keluhan nyeri perut, mual, muntah, badan terasa ngilu, gusi berdarah serta sakit
menelan. Muntah terjadi saat 1 hari SMRS sebanyak 5 kali sehari dengan jumlah 50cc
berisi cairan bening. Nafsu makan pasien menurun. Belum BAB sudah 3 hari, BAK
tidak ada keluhan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris. Kemudian berat badan pasien
menurut tinggi badan (BB/TB) termasuk ke dalam gizi kurang. Dari pemeriksaan faring
didapatkan faring hiperemis bergranular. Hasil uji Rumple Leed positif. Kemudian
pemeriksaan penunjang menunjukkan lekopenia, peningkatan eritrosit dan hematokrit,
serta trombositopenia.
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Suspect Demam Berdarah Dengue
Faringitis Kronis
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Viral infection
VIII.
IX.
Infus RL: kebutuhan cairan 65 cc/kg BB/24 jam = 65 x 23 = 1495 cc/24 jam;
20 tpm
Parasetamol: 3 x tablet
Non Medikamentosa :
Rawat inap
Tirah baring
Pemberian makanan tidak ada pantangan asal tidak mengiritasi (pedas atau
asam) dan minum air putih 2 L/hari
X.
PROGNOSIS
ad vitam
: ad bonam
ad functionam
: ad bonam
ad sanationam
: dubia ad bonam
10
XI.
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
08/01/16
2400
5.53
14.8
44
52000
09/01/16
3600
4.64
12.2
37
60000
10/01/16
3200
4.39
11.9
35
60000
11/01/16
5700
4.27
11.4
34
65000
12/01/16
5600
3.66
10.1
28
73000
ANALISA KASUS
Pasien perempuan usia 10 tahun dengan diagnosis kerja Suspect Demam berdarah
dengue dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis yang mendukung diagnosa kerja yang pertama adalah demam tinggi
mendadak disertai nyeri kepala, mual, badan terasa ngilu dan nyeri di sekitar ulu hati.
Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris, faring hiperemis bergranular,
Rumple Leed test positif. Kemudian dari pemeriksaan penunjang didapatkan lekopenia,
peningkatan eritrosit dan hematokrit, serta trombositopenia.
Setelah dilakukan pemeriksaan darah rutin serial selama perawatan, didapatkan
penurunan hematokrit sebanyak 57% setelah diberikan terapi cairan. Sehingga saat
pulang diagnosis pasien adalah Demam berdarah dengue stadium II.
12