Anda di halaman 1dari 12

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. MINTOHARDJO


Dokter Pembimbing : dr. S. Abidin, Sp. A

I.

Nama Mahasiswa

: Melati Hidayanti

NIM

: 030.10.175

Tanda tangan :

IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. SW

Suku Bangsa : Indonesia

Umur

: 10 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Jenis Kelamin : Perempuan


Alamat

: Jl. KPBB I RT 004/006 no. 31

ORANG TUA
AYAH
Nama

: Tn. R

Agama

: Islam

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Suku bangsa : Indonesia


Alamat

: Jl. KPBB I RT 004/006 no. 31

Gaji

: Rp. 2.500.000,-

IBU
Nama

: Ny. T

Agama

: Islam

Umur

: 34 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Suku bangsa : Indonesia


Alamat
II.

: Jl. KPBB I RT 004/006 no. 31

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis serta alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien pada
tanggal 9 Januari 2016.
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri perut, mual, muntah, badan ngilu, gusi berdarah dan sakit menelan.
1

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo diantar oleh ayah dan
ibunya karena demam sejak 3 hari SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian
naik turun tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Demam naik tidak
menentu waktunya. Jika suhu tubuh naik, biasanya disertai dengan berkeringat
tetapi tidak sampai menggigil. Demam disertai dengan nyeri kepala seperti
ditekan.
Selain itu terdapat keluhan nyeri di ulu hati disertai dengan mual. Hal ini
membuat pasien menjadi tidak nafsu makan. Kemudian 1 hari SMRS, pasien
muntah sebanyak 5 kali, berisi cairan bening, sebanyak gelas aqua (50cc).
Beberapa jam SMRS, pasien mengaku badannya terasa ngilu disertai
dengan gusi berdarah dan sakit menelan. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek.
Tidak ada bercak kemerahan di kulit. Pasien mengaku belum buang air besar
sejak 3 hari SMRS. Namun buang air kecil lancar, tidak ada keluhan sakit saat
buang air kecil.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami demam berdarah dan belum pernah
dirawat di RS.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

Penyakit Kehamilan

melahirkan di Bidan
Tidak ada

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

Tempat praktik Bidan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Per vaginam

Masa Gestasi

38 minggu

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 2800 gram


Panjang Badan Lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Tidak diketahui
Langsung menangis: Ya
APGAR score : Tidak diketahui
Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 6 bulan

Psikomotor
Tengkurap

: 5 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berceloteh

: 12 bulan

Bicara

: 12 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Baca dan tulis

: 5 tahun

Gangguan Perkembangan

: Tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: Tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
6 tahun
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sudah dilakukan booster campak saat usia 6 tahun
(kelas 1 SD).
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02
24
46

ASI
PASI
PASI

BUAH/
BISKUIT

BUBUR SUSU

NASI TIM

68

PASI

8 10

PASI

10-12
PASI

Kesan: Pasien mendapatkan ASI hanya sampai usia 3 bulan karena ibu pasien harus
bekerja, selanjutnya diberikan PASI dan sudah diberikan makanan pendamping sejak
usia 3 bulan.
JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu (merek/ takaran)
Kesan: Makanan cukup bervariasi dan

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA


2-3x/hari
3x/minggu
3x/minggu (1 potong)
5x/minggu (1 buah)
1-2x/minggu (1 potong)
1x/hari
1x/hari
Pasien sudah tidak minum susu
pasien tidak pernah memilih-milih makanan

tertentu.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT
Diare
Otitis

KETERANGAN
-

Radang Paru

Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah

PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam
Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi

KETERANGAN
-

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
1 (pasien)
2

Umur
10 tahun
3 tahun

Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki

Status/Keterangan
Sakit
Tidak sakit

DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/

AYAH/ WALI
1
23 tahun
Tidak sakit

IBU/ WALI
1
22 tahun
Tidak sakit
4

penyakit bila ada


RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi,
penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun
HIV pada keluarga pasien.
RIWAYAT

PENYAKIT

PADA

ANGGOTA

KELUARGA

LAIN/ORANG

SERUMAH/SEKITAR RUMAH
Tidak ada keluarga dirumah yang menderita demam berdarah atau demam
tinggi seperti pasien. Tetangga pasien ada yang mengalami demam berdarah 1 minggu
sebelum pasien mengalami demam.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 9m2 1 lantai terdiri dari 1 kamar tidur, tidak terdapat kamar
mandi, untuk keperluan MCK menggunakan WC umum. Tidak ada dapur,
biasanya utuk memasak menggunakan fasilitas dapur umum. Tidak terdapat
jendela, sehingga cahaya matahari tidak dapat masuk kedalam rumah. Untuk
minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci
menggunakan air PAM.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan kompleks yang padat penduduk. Aliran got terbuka
namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah, sampah
rumah tangga diambil setiap 3 hari sekali.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien kurang memadai.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 9 Januari 2016

Pukul

: 13.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: lemah, tampak sakit sedang


5

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Nadi : 110x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama


kanan kiri
Suhu : 38,60C
RR

: 22x/menit

Tekanan darah : 90/60 mmHg


Data Antropometri

: BB

: 23 kg

TB : 130 cm

Status Gizi

: Berdasarkan NCHS, BB seharusnya 28 kg


23/28 x 100% = 82,14% berdasarkan tabel CDC termasuk
kedalam gizi kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna kemerahan, rambut tipis, halus,


kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak pucat,


kornea jernih, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, mata cekung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit

Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-),


nafas cuping hidung (-)

Bibir

: Warna coklat, kering (+)

Mulut

: Mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)

Gigi-geligi

: Hygiene kurang baik


V4321 1234V
V 4321 1234V

Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah


tidak kotor

Tonsil

: T2-T2, hiperemis (-)

Faring

: hiperemis (+), bergranular, sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar

: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Peranjakan

: tidak dilakukan

Batas paru kiri-gaster

: setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)


JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung

: linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung

: linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : bising usus (+)
P : lemas, tidak teraba massa, hepar teraba 1/2-1/3 tepi tajam, kenyal, rata, nyeri tekan
(-), lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)
P: timpani
ANUS
Tidak dilakukan pemeriksaan
GENITAL
Jenis kelamin perempuan
8

ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit gelap dan kering. Rumple leed test (+)
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula,

submental,

cervicalis

anterior

dan

posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.


PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (tanggal 08/01/2016)
Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo

PEMERIKSAAN
Darah rutin
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematrokit
Trombosit

HASIL

NILAI RUJUKAN

2.400/L
5.53 juta/L
14.8 gr/dL
44%
52 ribu/L

5.000 10.000 /L
4.2 5.4 juta/ L
11.8 15.0 g/dL
37-42 %
150 450 ribu/L

Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan lekopenia, peningkatan eritrosit dan hematokrit,
serta trombositopenia.
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian naik turun tidak menentu waktunya.
Terdapat keluhan nyeri perut, mual, muntah, badan terasa ngilu, gusi berdarah serta sakit
menelan. Muntah terjadi saat 1 hari SMRS sebanyak 5 kali sehari dengan jumlah 50cc
berisi cairan bening. Nafsu makan pasien menurun. Belum BAB sudah 3 hari, BAK
tidak ada keluhan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris. Kemudian berat badan pasien
menurut tinggi badan (BB/TB) termasuk ke dalam gizi kurang. Dari pemeriksaan faring
didapatkan faring hiperemis bergranular. Hasil uji Rumple Leed positif. Kemudian
pemeriksaan penunjang menunjukkan lekopenia, peningkatan eritrosit dan hematokrit,
serta trombositopenia.
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Suspect Demam Berdarah Dengue
Faringitis Kronis

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Viral infection

VIII.

IX.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan rutin/24 jam

Pemeriksaan serologi dengue


PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

Infus RL: kebutuhan cairan 65 cc/kg BB/24 jam = 65 x 23 = 1495 cc/24 jam;
20 tpm

Parasetamol: 3 x tablet

Non Medikamentosa :

Rawat inap

Tirah baring

Pemberian makanan tidak ada pantangan asal tidak mengiritasi (pedas atau
asam) dan minum air putih 2 L/hari

X.

PROGNOSIS
ad vitam

: ad bonam

ad functionam

: ad bonam

ad sanationam

: dubia ad bonam

10

XI.

RESUME TINDAK LANJUT


Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS. Demam tinggi mendadak, kemudian naik turun tidak menentu waktunya. Terdapat
keluhan nyeri perut, mual, muntah, badan terasa ngilu, gusi berdarah serta sakit menelan.
Muntah terjadi saat 1 hari SMRS sebanyak 5 kali sehari dengan jumlah 50cc berisi
cairan bening. Nafsu makan pasien menurun. Belum BAB sudah 3 hari, BAK tidak ada
keluhan.
Pada hari pertama perawatan pasien diberikan infus RL 20 tpm dan parasetamol tablet
3 x tablet per hari. Kemudian dilakukan pengawasan tanda vital didapatkan suhu
38,5C, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, dan tensi 100/70 mmHg. Diberikan makanan
sedikit-sedikit jika masih terasa mual serta minum air putih sebanyak 2 liter per hari. Dari
pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit 3.600/L, hematokrit 37%, trombosit
60.000/L.
Hari kedua perawatan pasien sudah tidak ada keluhan demam, dari pemeriksaan
didapatkan suhu 37,9C, nadi 84x/menit, respirasi 20x/menit, dan tensi 100/70 mmHg.
Keluhan nyeri perut sudah berkurang dan sudah bisa makan seperti biasa. Tetap diberikan
infus RL 20 tpm, parasetamol tidak diberikan karena sudah tidak demam. Kemudian dari
pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit 3200/L, hematokrit 35%, dan trombosit
60.000/L.
Hari ketiga perawatan pasien sudah tidak ada keluhan demam, dari pemeriksaan
didapatkan suhu 37,6C, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, dan tensi 100/70 mmHg.
Keluhan nyeri perut sudah berkurang dan sudah bisa makan seperti biasa. Tetap diberikan
infus RL 20 tpm, parasetamol tidak diberikan karena sudah tidak demam. Kemudian dari
pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit 5700/L, hematokrit 34%, dan trombosit
65.000/L.
Hari keempat perawatan pasien sudah tidak ada keluhan demam, dari pemeriksaan
didapatkan suhu 37,2C, nadi 84x/menit, respirasi 20x/menit, dan tensi 100/70 mmHg.
Keluhan nyeri perut sudah tidak ada dan sudah bisa makan seperti biasa. Kemudian dari
pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit 5600/L, hematokrit 28%, dan trombosit
73.000/L. Pasien sudah diperbolehkan pulang sehingga infus di aff.

Resume Pemeriksaan Darah Rutin Selama Perawatan


11

Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

08/01/16
2400
5.53
14.8
44
52000

09/01/16
3600
4.64
12.2
37
60000

10/01/16
3200
4.39
11.9
35
60000

11/01/16
5700
4.27
11.4
34
65000

12/01/16
5600
3.66
10.1
28
73000

Dari hasil pemeriksaan: Hematokrit: (44-28)/28 x 100% = 57%


XII.

ANALISA KASUS
Pasien perempuan usia 10 tahun dengan diagnosis kerja Suspect Demam berdarah
dengue dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis yang mendukung diagnosa kerja yang pertama adalah demam tinggi
mendadak disertai nyeri kepala, mual, badan terasa ngilu dan nyeri di sekitar ulu hati.
Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu febris, faring hiperemis bergranular,
Rumple Leed test positif. Kemudian dari pemeriksaan penunjang didapatkan lekopenia,
peningkatan eritrosit dan hematokrit, serta trombositopenia.
Setelah dilakukan pemeriksaan darah rutin serial selama perawatan, didapatkan
penurunan hematokrit sebanyak 57% setelah diberikan terapi cairan. Sehingga saat
pulang diagnosis pasien adalah Demam berdarah dengue stadium II.

12