PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN PAMEKASAN

PUSKESMAS PROPPO
J l . R a y a P r o p p o Te l p . ( 0 3 2 4 ) 3 2 5 1 7 7

SURAT KETERANGAN
Nomer : 441/........./ 441.301.1.02 /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Proppo kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan, menerangkan
dengan sebenarnya :
Nama

: ......................................

Tempat / Tgl. Lahir

: ......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat

: ......................................

Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan baik / tidak baik.

Untuk .............................................................................
Visus Ka / ki

: .............................

Telinga Ka / ki

: .............................

Tinggi badan

: ........................cm

Berat badan

: .........................kg

Tekanan darah

: ...................mmHg

Nadi

: ................x/ menit

Gol. Darah

: .............................

Pamekasan,
Dokter Pemeriksa