Anda di halaman 1dari 10

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS


RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 2015

GRAVIDA dengan PENYAKIT JANTUNG - SC


1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan
Penunjang

8. Terapi

Ibu hamil dengan penyakit jantung yang disebabkan adanya perubahan hemodinamik
pada kehamilan dan atau ibu hamil dengan penyakit jantung yang sudah ada sejak
sebelum hamil.
1.
Mudah lelah
2.
Sesak nafas yang progresif
3.
Batuk saat malam hari (nocturnal cough)
4.
Nyeri dada
5.
Pingsan
6.
Batuk darah
7.
Bengkak pada ekstremitas
- Sianosis
- Clubbing finger
- Distensi vena jugularis persisten
- Murmur sistolik kelas 3/6 atau lebih
- Murmur diastolik
- Kardiomegali
- Aritmia persisten
- S1 S2 tidak tunggal
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
GRAVIDA dengan PENYAKIT JANTUNG
Thorax Ro
EKG
Ekokardiografi
USG obstetri
CTG
-

9. Edukasi

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat

Rencana persalinan dilakukan perindividu, umum dipilih adalah pervaginam dengan


percepat kala 2 sesuai syarat dan indikasi
SC dilakukan bila didapatkan satu atau lebih di bawah ini:
1. stenosis aorta berat (AS)
2. Bentuk Hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom eisenmenger)
3. Gagal jantung akut
4. Pasien dengan prosthesis katup jantung mekanik
5. Sindrom marfan
6. Diseksi aorta akut atau kronik

1.
Kondisi penyakit ibu dan kondisi janin
2.
Tujuan dan tatacara tindakan medis
3.
Alternatif tindakan medis dan resikonya
4.
Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan
5.
Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi kepada ibu dan janinnya
6.
Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang dilakukan
Ad vitam
: dubia ad bonam / malam
Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam
I/II/III/IV
A/B/C

Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis


15. Kepustakaan
(Vancouver)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kondisi penyakit ibu dan kondisi janin


Tujuan dan tatacara tindakan medis
Alternatif tindakan medis dan resikonya
Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan
Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi kepada ibu dan janinnya
Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang dilakukan

Keberhasilan terapi
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Alexander JM, Bloom SL. Williams Obstetrics 23rd
edition. Mc GrawHill. New York. 2010
2. Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG. Chesleys Hypertensive Disoreders
in Pregnancy 3rd ed. Elsevier. New York. 2009.
3. Cohen WR, Cherry and Merkatzs Complication of Pregnancy 5th ed. Lippincott
Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000.
4. Creasy RK, Resnik R., Maternal Fetal Medicine Principles and Practice 5th ed.
Saunders. Philadelphia. 2004
5. Burrow GN, Duffy TP and Copel JA. Medical Complications During Pregnancy 6th
ed. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2004
6. Reece EA dan Hobbins JC. Cilinical Obstetrics The Fetus and Mother. 3rd ed.
Blackwell Publishing. Massachusetts. 2007

GRAVIDA DENGAN PENYAKIT JANTUNG, SC


O 99.4
CLINICAL PATHWAY
Kriteria Inklusi
Pasien gravida penyakit jantung dengan :
1. stenosis aorta berat (AS)
2. Bentuk Hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom eisenmenger)
3. Gagal jantung akut
4. Pasien dengan prosthesis katup jantung mekanik
5. Sindrom marfan
6. Diseksi aorta akut atau kronik
Kriteria Eksklusi

Pasien gravida penyakit jantung dengan


- Kala 2
- Klas NYHA I dan II
Petunjuk Pengisian

Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan
pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun
protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak
dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan
keterangan
Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang
tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA


DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk kondisi
spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat, Petugas Gizi,
Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien
akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa
membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan dan tindakan yang akan diambil
serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal
tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan dibawah
ini
Nama

..

Umur

..

Alamat

..

Hubungan dengan pasien


(jika bukan pasien sendiri)

..

Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di Rumah
Sakit dr. Saiful Anwar Malang
Malang, ......
Pemberi Persetujuan

Dokter yang menerangkan

Saksi I

Saksi II

CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: GRAVIDA penyakit


jantung
R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

1.
2.
3.

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 : O 99.4

Kamar Bersalin
Recovery Room
Ruang 8

Tgl/Jam
masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Rwt

Kelas:

Tarif/hr (Rp):

Biaya (Rp)

..

... hari

..

..

... hari

..

... hari
Rawat Inap

..

Hari
Rawat 1

Hari
Rawat 2

Hari
Rawat 4

Hari
Rawat 5

Admisi
IGD

IRJ

Ruang Rawatan

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : 5 hari

Hari
Rawat 3

Kamar
Bersalin

RR/ ICU

Ruang 4/8

Ruang 4/8

Ruang
4/8

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

Diagnosis

Penyakit Penyerta :
Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Ginjal
.
Komplikasi :

n asam basa

uteri

an

han

Komplikasi Janin :

Janin

Kelaina
Ruptura
Perlekat
Perdara
.....
IUGR
Gawat
IUFD
.

Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter
Pengkajian Keperawatan
Kajian awal Gizi
Pengkajian Kefarmasian
Konsultasi :

IPD

Anestesi

Cardiologi

Perinatologi

.
Pemeriksaan Penunjang :

(SGOT/SGPT)

(Ur/Cr)

obstetri

DL
UL
LFT
RFT
CTG
USG
GDA
LDH
Albumin
Total

Biaya

Keterangan

Protein
Serum

elektrolit (Na,K,Cl)

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+
+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/-

+/+/-

+
+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+
+
+/-

+/+
+
+/-

+/+
+
+/-

+/+
+
+/-

+/+
+
+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/-

+
+
+/+/-

+
+
+/+/-

+
+
+/+/-

+
+
+/+/-

+/+/+/+/+/-

FH

(PTT/APTT)

EKG
Thorax

Ro

Ekokard

iografi

Tindakan :

ngan infus

ngan kateter

USG
.
Pemasa
Pemasa
SC
Skiren
.

Tindakan Keperawatan/Kebidanan :

Asuhan keperawatan / kebidanan


total

Asuhan keperawatan / kebidanan


mandiri

Asuhan keperawatan / kebidanan


parsial

Pengambilan sampel darah vena

Rawat luka

Pemasangan infuse

Transfusi darah

Pemberian obat injeksi

Pemberian Oksigen

.
Asuhan Gizi :

.
Asuhan Kefarmasian :

Pemberian Obat Oral

Evaluasi penggunaan obat

Konseling penggunaan obat

Pemantauan & Rencana tindak


lanjut

.
Obat-obatan Injeksi :

k (Cefazolin)

rtensi (catapres)

dan

peramid

Obat per oral :

Cefadroxil

Asam mefenamat

Methil ergometrin

Pembiusan Umum Gas :

Halothane

Isoflurane

Sevoflurane

O2

N2O
Pembiusan Umum Injeksi:

Midazolam

Antibioti
Antihipe
Antioksi
Analgeti
Ranitidi
Metoclo
.

Diazepam
Propofol
Ketamine
Atracurium
Thiopental
Rocuronium
Morphine
Fentanyl
Sulfentanyl
Pethidine

Pembiusan Regional /Lokal :

Lidocaine

Xylocaine

Bupivacaine

Clonidine

Epinephrine
Obat-obat Emergency di Kamar
Operasi :

Dexamethasone

Aminophyllin

Asam traneksamat

Ephedrine

Epinephrine

Sulfas Atropine

Norepinehrine

Dopamin

Dobutamin

D40

Nabic
Nutrisi :

Makanan Pasca Bedah (MPB)

Diit TKTP (Energi 1.200-2.100


kkal/hr, protein 40-82 gram)

Mobilisasi :
Tirah Baring
Duduk
Berdiri
Jalan
Hasil (outcome) :
Kondisi jardiovaskuler ibu stabil
Bayi baik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi Kesehatan :
Kondisi penyakit
Tujuan dan tatacara tindakan medis
Rencana perawatan, pemberian obatobatan, tindakan yang dilakukan
Resiko dan komplikasi yang bisa
terjadi
Prognosis penyakit
Follow up pasca operasi
Varians :

DPJP Admisi :
..
DPJP Operasi :
.
DPJP Anestesi :
.
Verifikator :
.

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+
+

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+
-

+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+
+
+

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+
-

+/-

+/-

+/-

+/-

Diagnosis Akhir :
Utama :
Penyerta :
Komplikasi :

GRAVIDA PENYAKIT
JANTUNG

Kode
ICD 10 :
O 99.4

Jenis Tindakan :
LSCS

Kode
ICD 9
CM
74.1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN
RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 2015

1. Pengertian
(Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

SECTIO CAESAREAN
ICD 9 CM 74.1
Suatu prosedur persalinan buatan, dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim
Terminasi kehamilan
Didapatkan kontraindikasi persalinan pervaginam
Kondisi pasien unoperable
1. Penegakan diagnosis
2. Inform consent :
a. Diagnosis kerja, diagnosis banding
b. Dasar diagnosis
c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan
d. Indikasi tindakan
e. Tatacara tindakan
f. Tujuan tindakan
g. Resiko dan komplikasi tindakan
h. Prognosis
i. Alternatif dan resiko lain-lain
3. Persiapan pasien
a. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

penunjanglainnya
b. Konsultasi bagian anestesi dan cardiologi
c. Sehari sebelum operasi:
i. Puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
ii. Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum
tindakan operasi
iii. Persiapan darah
iv. Pemasangan dauer catheter di kamar operasi
v. Pasien dilakukan cukur rambut kemaluan dan
kebersihan lapang operasi kurang dari 6 jam
4. Persiapan alat dan obat-obatan
i. Persediaan darah untuk transfusi
ii. Premedikasi dengan antibiotik profilaksis
5. Prosedur Tindakan

1. Pasien ditidurkan terlentang di atas meja operasi dengan


anesthesi (GA, SAB)
2. Antisepsis lapangan operasi dengan savlon dan bethadine,
demarksi lapangan operasi dengan doek steril.
3. Dibuat incisi kulit pada linea mediana dari supra simpisis
sampai dibawah umbilicus 10 cm atau insisi pfanenstiel,
insisi diperdalam secara tajam kecuali otot secara tumpul,
sampai cavum peritonei terbuka.

4. Tampak uterus gravidarum. Pasang kassa laparatomi.


5. Dibuat bladder flap dengan menginsisi peritoneum
visceral 2 cm diatas plika vesica uterine, dilebarkan ke
lateral, dijauhkan ke caudal dengan hak besar untuk
melindungi vesica urinaria.
6. Dibuat insisi pada SBR 1 cm di bawah insisi bladder
flap, dilebarkan ke lateral secara tumpul dengan jari,
keluar ketuban warna ., janin dilahirkan dengan
(meluksir kepala, meluksir bokong, ekstraksi kaki), lakilaki / perempuan, berat ..gram, panjang ..cm,
A / S ., jam .kemudian bayi dirawat.
7. Placenta dilahirkan dengan tarikan ringan
8. Explorasi cavum uteri, tidak terdapat perdarahan dan
sisa plasenta.
9. Dibuat jahitan sudut pada kanan dan kiri SBR,
dilanjutkan dengan jahitan jelujur feston 2 lapis.
10. Dilakukan reperitonealisasi, kassa laparatomi di
keluarkan.
11. Evaluasi perdarahan aktif tidak ada. Uterus kontraksi
baik. Adnexa D / S dalam batas normal.
12. Darah dibersihkan. Dinding abdomen dijahit lapis demi
lapis.
13. Operasi selesai
6. Pasca Prosedur
Tindakan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat

1. Bila anestesi GA pasien puasa sampai sesudah bising


usus (+) dan flatus (+), bila anestesi SAB, pasien boleh
langsung intake oral bertahap
2. Memeriksa secara teratur tanda-tanda vital, keluhan
subyektif, kontraksi uterus, fluxus,produksi urine.
3. Membimbing pasien melakukan mobilisasi
4. Rawat luka pada hari ke-3 post operasi
5. jika luka operasi baik dan dapat BAK secara spontan, tidak
didapatkan lagi indikasi untuk pasien rawat inap maka
pasien dapat dipulangkan.
I/II/III/IV
A/B/C

Rekomendasi
9. Penelaah Kritis

10. Indikator Prosedur


Tindakan

11. Kepustakaan

1. Prof. dr. Soetomo Soewarto, SpOG-K


2. Dr. Imam Wahyudi, SpOG-K
3. Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-K
4. Dr. Nugrahanti Prasetyorini, SpOG-K
5. Dr. dr. Bambang Rahardjo, SpOG
6. Dr. M. Nooryanto, SpOG
7. Dr. Suheni Ninik Hariyati,SpOG
Kondisi ibu baik
Tidak terjadi komplikasi
Tidak terjadi perdarahan atau infeksi
Luka operasi baik
1. Roch JA dan Jones HW. The Lindes Operative Gynecology.
10th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005
2. Baskett TF, et al. Munro Kerrs Operative Obstetrics 11th ed.
Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007
3. Hankins GD., et al. Operative Obstetrics. Appleton and
Lange. Connecticut. 1995