Anda di halaman 1dari 13

FORMAT INTRA OPERASI

CHECK LIST KESELAMATAN


PASIEN OPERASI
Sebelum Induksi Anestesi
/
Sign In
minimal ada perawatn dan dr.
anestesi
Apakah identitas pasien sudah
benar,
rencana tindakan sudah jelas, dan
ada
persetujuan tindakan medis yang
akan
dilakukan (informed consent) ?
Ya
Apakah area yang akan dioperasi
sudah
diberi tanda?
Ya
Tidak
Apakah mesin anastesi dan obatobatan
sudah lengkap?
Ya
Apakah pasien sudah
menggunakan pulse

Sebelum
Insisi /
Time Out
dengan perawat, dr.anestesi dan
dr.bedah
memastikan bahwa semua
anggota medis
telah mengenalkan diri (nama dan
peran)
memastikan dan baca ulang nama
pasien,
tindakan medis dan area yang akan
diinsisi
Apakah profilaksis antibiotik sudah
diberikan
1 jam sebelumnya?
Ya
Tida
k
Kejadian beresiko yang perlu
diantisipasi
untuk dokter bedah.
Apakah tindakan beresiko atau
tindakan
tidak rutinyang akan dilakukan?
Berapa lama tindakan ini akan

Nama
:
Tgl. Lahir / umur
NO. RM
:

Sebelum Pasien Meninggalkan


Ruang
Operasi / Sign Out
dengan perawat, dr. anestesi, & dr. bedah
Secara verbal perawat
memastikan :
Nama tindakan
kelengkapan alat, jumlah kasa
dan jarum
pelabelan specimen (baca label
specimen dan
nama pasien dengan keras)
apakah ada maslah peralatan
yang perlu
disampaikan ?
tidak
Untuk dokter bedah, dokter anastesi dan
perawat :
apakah ada catatan khusus untuk proses
recovery
dan penanganan perawatan pasien?tidak
Malang,

oksimetri dan sudah berfungsi


baik?
Ya
Apakah pasien memiliki riwayat
alergi?
Ya
Tidak
Gangguan pernafasan?
Ya, dan bantuan sudah
tersedia
Tidak
Resiko perdarahan >500ml(7
ml/kg bagi
anak-anak)
Ya, dan sudah
direncanakan
pemasangan infuse 2 line
tidak

dikerjaka
n?
Apakah sudah antisipasi
perdarahan?
ya, dengan menyiapkan kebutuhan
darah.
Untuk dokter anastesi:
Apakah ada hal khusus untuk
pasien ini?
Untuk tim perawat:
Apakah sudah diperhatikan
kesterilannya
(ada indicator kesterilannya)? Ya
Apakah ada masalah dengan
peralatan
atau masalah alat yg
dikhawatirkan?Tidak
Apakah hasil radiologi yang
diperlukan
sudah
ada?
Ya
tidak

Tim

Nama

Dr.bedah/
operator

.
.

perawat
instrument

.
.

Dr.anstesi
.
perawat sirkuler .
perawat
anestesi
.

Tanda
tanga
n

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF


PRE OPERATIF
PENGKAJIAN

Cemas
Kurang

jam :
1. Breathing
Spontan

MASALAH

Dibantu

pengetahuan

RENCANA
TINDAKAN
Laksanakan protap
interaksi
sosial
Cek kelengkapan
dokumen pre

Nama
Tgl. Lahir /
Umur
NO. RM

:
:
:

TINDAKAN
KEPERAWATAN
IMPLEMENT
ASI
Perkenalkan diri
petugas OK
ke pasien

EVALUASI

Ya

tidak

Operan pasien
dan Lengkap tidak
kelengkap
op
an
Resp rate :20 x/mnt Gangguan
Laksanakan orientasi pre
orienta
op
Memberikan si
dan Pasien tidak
Saturasi O2 : 100%
integritas kulit
informasi
H.E prosedur tindakan
lingkungan
dan mengerti
Penurunan
2. Blood
proses operasi
Tek.darah 100/60
Observasi vital sign dan Mengobservasi vital
mmHg
kesadaran
Stabil
tidak
keadan
sign dan
Nadi
Risiko
keadaan umum
92x/mnt
gangguan
umum pasien
pasien

Memasang akses

Kolaborasi
pemasangan
Suhu
cairan
intravena
Lancar tidak
cairan
36,7c
Canula intravena
Nyeri
intravena

Resiko cedera Berikan posisi nyaman


3. Brain
Memberikan posisi yang Supine lateral

Composmentis
apatis
somnole
Delirium n

Siapkan mesin anastesi

nyaman
Menyiapkan mesin
anastesi

Siap

tidak

Stupor
status
emosi :
Cemas
Penilaian
nyeri
Akut
Kronis
Lokasi
Derajat

koma

tenang

Kolaborasi pemberian
pramedikasi

Monitor efek pemberian


premedikasi

Menyiapkan alat dan obat Siap


tidak
anastesi

Membantu
tidak
pemberian Ya
pramedik
asi
dan
mengobservasi
efeknya
Memonitor efek
pemberian
Pasien
premedika
si
koperatif
Pasien
gelisah

4.

Bladder

Pakai
dower catheter

Julah urine
100 cc

Lainnya
5.
Bowel
BB : 34 Kg TB : 145
cm
Puasa
Distensi

Mual,
muntah

Sulit
menelan
6.
Bone
Integritas kulit:
Utuh
Tidak
Tulang :
Patah
tidak

Siapkan alat dan obat


sesuai
pembedahan
Lakukan sign in
Kolaborasi pemberian
antibiotik

Menyiapkan alat dan


obat
sesuai pembedahan
Melakukan sign in
memberikan antibiotic
sesuai
instruksi dokter

Ya

tidak

ya
tidak

Ya, jenis dosis


tidak

Nama
:
Tgl. Lahir/Umur
No. RM

:
:

INTRA OPERATIF
PENGKAJIA
N
Jam masuk OK :
01.30
Jam keluar OK :
04.00
Anastesi mulai jam :
01.30

MASALAH

RENCANA
TINDAKAN

Siapkan lingkungan
Resiko infeksi kamar
Resiko injuri
operasi

Resiko
hipotermi

cemas
gangguan

Pasang alas penghanhat


Siapkan pasien di meja
operasi
Observasi vital sign

selesai jam : 01.45

integritas kulit
kebersihan
jalan
nafas tidak
efektif
Nama Tindakan operasi :
resiko
Laparatomy
gangguan
Eksplorasi
Siapkan instrument dan
cairan
linen
Mulai jam :
Nyeri
01.45
Jenis : General Anatesi
(GA)

Selesai jam :
04.30
1. Breathing
Spontan Dibantu
Resp rate :22 x/mnt

TINDAKAN
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
Menyiapkan kamar
operasi

EVALUASI

Siap

Memasang alas
penghangat
Ya
Menyiapkan pasien di
meja
Siap
operasi
Memasang alat pantau
vital

sign
Lengkap

tidak

tidak
tidak

tidak

TD : 108/71 N: 109x/i
S : afebris RR : 22X/i
Menyiapkan instrument SPO2:100
dan
%

linen
asistensi dokter anastesi Mengasistensi
untuk
anesthetist

Ya

GA/RA
Posisikan pasien,
sesuaikan

Ya
tidak

tengkura
Telentang p

Lithotomi
lateral
Ya
tidak

pembedahan

untuk GA/RA
Memposisikan pasien

tidak

Saturasi O2 :
100%
2. Blood
Tek.darah 108/71
mmHg
Nadi
109x/mnt
Suhu
36,5c
Canula
intravena
Stabil
tidak
3. Brain
Kesadaran :
Tersedasi

Composmentis apatis
somnole
Delirium n
Stupor
koma

Laksanakan standar
precaution
pembedahan
Lakukan penghitungan
awal

Melakukan standar
Lengkap
precaution pembedahan
Melakukan
penghitungan
Ya

instrument, gaas dan


kelengkapannya
Observasi pemasangan
packing

awal instrument, gaas


dan
kelengkapannya
Mengobservasi
pemasangan

ditenggorokan
Observasi pemakaian
tourniket

packing ditenggorokan
Mengobservasi
pemakaian
tourniket

tidak

tidak

jam dikeluarkan:

lokasi :

L.kanan

K.kanan
Jam mulai
:
jam
selesai :
tekanan :

L.Kiri
K.Kiri

status emosi :
Cemas tenang
Penilaian nyeri

Akut

Kronis

Lokasi

Derajat

Bladder

Pakai
dower catheter

Julah
urine 100 cc

Lainn
ya
5.
Bowel
BB : 34 TB : 145
Kg
cm
Puasa
Distensi

Mual,
muntah

Sulit
menelan
6.
Bone
Integritas kulit:
Utuh
Tidak
Tulang :
Patah
tidak

kelengkapannya
Pasang diathermy dan
awasi
kondisi kulit tempat
pemasangan

Memasang
diathermy dan
awasi kondisi kulit
tempat
pemasangan

4.

Lakukan skin
preparation

Melakukan skin
preparation

Lakukan time out


Monitor intake, output.

Melakukan time out


Memonitor intake,
output

Cuci luka

Mencuci luka

Lakukan penghitungan
akhir

Melakukan
penghitungan
akhir instrument,
gaas, dan

instrument, gaas, dan

Lakukan sign out


Monopolar

bipola
r

posisi diathermy :
L.kanan
L.Kiri
P.kanan
P.Kiri
Lainnya kondisis
kulit post
pemasangan diathermy:
Utuh
Tidak
Povidine iodine
Alcohol
Lainnya
Ya
Tidak
intake :

Kristaloid

Koloid

Darah
Lainnya
Output :

Perdarahan

Urine

Lainnya

Normal saline
Povidine iodine
Lainnya

Lengkap
Tidak

X-ray dilakukan

Insiden report

Ya

Tidak

Rawat luka

Merawat luka

Asistensi pengakhiran
anestesi

Mengasistensi
pengakhiran
anestesi

Tulle Grass
Wound
Dress
lainnya
Ya

Tidak

Merapikan alat anestesi Ya

Tidak

Rapikan alat anestesi


Cek bahan spesimen

Mengecek bahan
spesimen

Ada,
Tidak

Nama
:
Tgl. Lahir/Umur
No. RM

:
:

POST OPERATIF
PENGKAJIAN
Masuk ruang pemulihan
Tgl : 01/01/2013 jam
04.40
keluar Ruang pemulihan
Tgl : 01/01/2013 jam
07.30
1. Breathing

MASALAH
Nyeri
Kebersihan
jalan
nafas tidak
efektif
Resiko injuri
Resiko
hipotermy

Spontan Dibantu cemas


Resp rate :24 x/mnt gangguan
integritas kulit
Saturasi O2 : 100%
2. Blood
Tek.darah 100/70
mmHg
Nadi
96x/mnt
Suhu
36,0c
Canula intravena
3. Brain
Composmentis
apatis
somnole
Delirium n
Stupor
koma
status
emosi :

RENCANA
TINDAKAN

TINDAKAN
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI

Kaji skala nyeri

Mengkaji skala nyeri

Observasi vital sign

Mengobservasi vital
sign

Beri posisi nyaman

EVALUASI

TD : 100/70 mmHg
N : 98x/i
RR :
20x/mnt
S : 36,5

Memberi posisi nyaman Telentang

Lithotomic
Tengkurap
Lateral

Observasi kondisi luka


operasi

Mengobservasi kondisi
Perdarahan
luka
Ya
operasi

Tidak

Beri selimut hangat

Memberi selimut
hangat

Menggigil

Tidak

Observasi intake output

Mengobservasi intake
output

intake :
Kristaloid

Cemas
Penilaian
nyeri
Akut
Kronis

tenang

Koloid
Darah
Lainnya
Output :

Perdarahan
Urine
Lainnya

Lokasi
Derajat
Kolaborasi pemberian
therapy
O2

Melakukan Kolaborasi
pemberian therapy O2

Ya

Tidak

4. Bladder
Pakai dower
catheter
Julah urine 100 cc
Lainnya
5. Bowel
BB : 34
TB : 145
Kg
cm
Distens
Puasa
i
Mual, muntah
Sulit menelan
6. Bone
Integritas
kulit:
Utuh
Tidak
Tulang :
Patah
tidak

Kolaborasi pemberian
analgetik

Serah terima dengan


petugas
ruangan

Melakukan Kolaborasi

Ya

Tidak

Melakukan Serah terima Ya


dengan petugas ruangan

Tidak

pemberian analgetik