ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSA BRONKHITIS

DENGAN SEPSIS DAN PENURUNAN KESADARAN
DI RUANG ICU RSUD KRATON

A. PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
1. Pengkajian Identitas
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Agama
Jenis kelamin
No. RM
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Alamat

: 16 Mei 2016
: 07.00 WIB

: Ny. M
: 74 tahun
: Ibu rumah tangga
: Jawa
: Islam
: Perempuan
: 383778
: 12 Mei 2016
: BRONKHITIS
: Pekalongan

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama
Umur
Pekerjaan
Jenis kelamin
Hub.dengan klien
2. Keluhan Utama

: Ny. A
: 42 tahun
: Ibu rumah tangga
: Perempuan
: Anak
: Penurunan Kesadaran

3. Alasan Masuk Rumah Sakit :

klien dibawa kerumah sakit karena tidak sadarkan diri sejak pukul 15.00 WIB, pada
tanggal 12 mei 2016

4. Riwayat Kesehatan
:
Riwayat Kesehatan Sekarang
:
Sebelumnya klien dibawa ke puskesmas kusuma bangsa, karena batuk berdahak tetapi
tidak bisa dikeluarkan. Di puskesmas klien menjalani rawat inap selama 6 hari yaitu
mulai tanggal 5-10 mei 2016. Setelah sehari pulang pada tanggal 12 mei 2016 saat
dibangunkan pada sore hari pukul 15.00 klien tidak bangun, kemudian klien dibawa ke
RSUD Kraton melalui IGD, kesadaran klien apatis kemudian klien dipindahkan ke
ruang seruni untuk menjalani perawatan, karena kesadaran klien semakin menurun
klien dipindah keruang ICU pukul 17.30
Riwayat Kesehatan Dahulu
:
Sebelumya klien pernah dirawat di RSUD kraton pada bulan April 2015 dengan
diagnosa Hipertensi
Riwayat Kesehatan Keluarga

Adik laki-laki klien meninggal karena sakit hipertensi.

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway

Pada jalan nafas, terpasang ETT dan OPA, Ventilator mode ASV, terdapat sekret dimulut,
klien terpasang NGT
2. Breathing

RR : 23x/menit, suara nafas ronkhi, irama nafas tidak teratur, pergerakan dada tidak
simetris, tidak ada nafas cuping hidung
3. Circulation

TD : 99/80mmhg, HR: 98x/menit, SPo2 : 98%, CRT > 3 detik, akral hangat, konjungtiva
anemis, suhu : 38C, terpasang infus Nacl 30tpm, terpasang kateter, tidak ada perdarahan
4. Disibility

GCS : E1 VET M1. Kesadaran : coma, reaksi pupil terhadap cahaya +/+, pupil isokor,
kekuatan otot 1 1
1 1
5. Eksposure

Tidak ada jejas, tidak terdapat odema

C. PENGKAJIAN SKUNDER (Pemeriksaan Fisik Head To Too)

1.
Penampilan umum
Keadaan umum : lemah

2.

Pemeriksaan GCS dan Tingkat Kesadaran

RESPON

ITEM

SKO
R
EYE
2
Membuka mata dengan rasangan nyeri
VERBAL
Terpasang ET
MOTORIK
1
Tidak ada respon
Total Skor GCS : 3
Tingkat Kesadaran : Coma
3.

5.

Tanda tanda Vital

Tek. Darah

Frekuesi

RR

(TD)

Nadi

tubuh

99/80 mmHg

(N)
98x/menit

(S)
38C

23x/menit

Suhu

BB

TB

40 Kg

148 CM

4.
Kepala/ Head :
Rambut
:
Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam dan beruban, distribusi rambut
merata, keadaan rambut lepek dan kusut, kulit kepala kotor, tidak terdapat lesi dan odema
Mata
:
Bentuk mata simetris, reaksi pupil terhadap cahaya +/+, pupil isokor, konjungtiva
anemis, sklera jernih, tidak ada lesi
Hidung
:
Bentuk hidung simetris bilateral, terpasang NGT pada lubang hidung bagian kiri, warna
hidung bagian dalam merah muda, tidak ada sekret
Mulut
:
Terpasang ETT dan OPA , mukosa bibir kering , terdapat sekret, tidak menggunakan gigi
palsu
Telinga
:
Bentuk simetris, tidak ada massa dan lesi tidak terdapat perdarahan atau cairan dari
dalam telinga, tidak ada cerumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Leher/Neck
Inspeksi
:

Tidak ada jejas, tidak terdapat lesi

Palpasi
:
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
6.
Dada /Thorax
a) Paru/Pulmonal
Inspeksi
:
Bentuk dada normal, pergerakan dada tidak simetris, RR: 23x/menit, irama nafas tidak
Teratur, menggunakan otot asesori, tidak ada lesi dan odema
Palpasi
:
Tidak teraba adanya odema atau massa, tidak ada bunyi krepitasi, taktil fremitus tidak
terkaji
Perkusi
:
Suara paru sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
:
Terdapat bunyi ronkhi
b) Jantung/Heart
Inspeksi
:
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
:
Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi
:
Suara perkusi pekak
Auskultasi
:
Bunyi jantung normal s1 Lup s2 Dup
7.
Perut/Abdomen
Inspeksi
:
Tidak ada lesi, tidak ada jejas, bentuk abdomen simetris, pergerakan dinding abdomen
nampak pulsasi teratur
Palpasi
:
Tidak terdapat massa atau benjolan
Perkusi
:
Perut tidak kembung, suara perkusi timpani
Auskultasi
:
Bising usus 12x/menit
8.
Genetalia dan Rektal
Inspeksi
:
Tidak terdapat lesi, terpasang DC
Palpasi
:
Tidak terdapat benjolan
9.
Kulit/Integument

Inspeksi
:
Tidak ada lesi, odema, akral hangat
kuku tangan dan kuku kaki pendek dan kotor
Palpasi
:
Tidak ada massa, turgor kulit menurun, CRT <3 detik
10.
Ekstermitas
a. Ekstremitas Superior :
Terpasang infus pada ekstremitas atas bagian kanan dan kiri
Tidak ada lesi dan odema
b. Ekstremitas Inferior :
Tidak terdapat odema dan lesi, tidak ada jejas
D. PENGKAJIAN TERTIER
Pola Fungsional Menurut Gordon
1. Pola Persepsi Terhadap Kesehatan
Keluarga klien mengatakan, klien tidak merokok, klien tidak mengkonsumsi alkohol,
memiliki alergi makanan dan alergi obat, klien selalu menjaga kesehatannya dengan baik,
klien mengurangi makan nasi, bagi klien kesehatan itu penting, klien selalu
mengingatkan kepada anak-anaknya untuk menjaga pola makannya.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
Tingkat pola fungsional klien, skor 4 (tergantung atau tidak mampu berpartisipasi dalam
perawatan, kekuatan otot skala kekuatan otot 1 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot
dapat dilihat atau diraba.
1 1
Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas dengan mandiri, gerakan otot penuh,
melawan gravitasi dan mampu menahan tahanan maksimal.
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidur malam mulai pukul 23.00 lama tidur 6-7
jam dan tidur siang pukul 13.00 lama tidur 1-2 jam, selama sakit klien menghabiskan
waktu lebih banyak untuk rebahan dan tidur dikamar, mulai tidur malam pukul 21.00
lama tidur 7-8 jam, dan saat siang hari klien tidur selama 1-2 jam, atau klien hanya
rebahan ditempat tidur.
4. Pola Nutrisi Metabolik
Keluarga klien mengatakan sebeum sakit klien makan 3xsehari dengan menu nasi, lauk,
sayuran dan makan buah, selama sakit klien mengalami penurunan nafsu makan , klien
makan 3xsehari dengan menu bubur dan sayuran klien hanya makan 3-4 sendok, Klien
banyak minum air putih, Selama dirawat diruang ICU klien mengalami penurunan
kesadaran sehingga di pasang NGT untuk memenuhi nutrisi klien, dan klien mendapatkan
diet cair 3 x sehari .
IMT : 19 (Normal)
5. Pola Eliminasi

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien BAB dengan teratur 1xsehari, konsistensi
lembek, warna feses kuning, klien BAK 4-5xsehari, warna kuning jernih, bau amoniak.
Selama sakit pola BAB klien tidak ada perubahan hanya BAB klien lebih sedikit, klien
BAB 1xsehari, konsistensi lembek, warna kuning dan BAK terpasang DC jumlah urine
1000-1500/7 jam warna kuning keruh, bau amoniak.
6. Pola Kognitif Perseptual
Keluarga klien mengatakan klien mampu berbicara dengan baik dan jelas, klien mampu
membaca dan berhitung dengan baik, status mental sehat, klien tidak mengalami
gangguan pendengaran dan penglihatan, selama sakit klien mengalami penurunan
kesadaran.
7. Pola Kosep diri
Keluarga klien mengatakan klien menerima penyakitnya dengan ikhlas, selama sakit
klien tidak pernah mengeluh.
8. Pola koping
Keluarga mengatakan klien selalu bercerita kepada keluarga jika sakit atau ada masalah.
9. Pola Seksual Reproduksi
Klien tidak mengalami gangguan seksual dan reproduksi. Selama sakit pola seksual dan
reproduksi klien tergangggu.
10. Pola Peran Hubungan
Klien adalah seorang istri dan ibu bagi ke 11 orang anak, menurut keluarga hubungan
klien dengan keluarga harmonis, hubungan klien dengan tetangga juga terjalin dengan
baik.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam , keluarga mengatakan klien rajin beribadah dan mengikuti
kegiatan keagamaan seperti pengajian rutin dimasjid, selama sakit klien masih aktif
beribadah, selama mampu klien tidak meninggalkankan shalatnya. Klien percaya sakit
yang dideritanya sudah takdir dan merupakan teguran dari Allah SWT.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 12 mei 2016
Hasil pemeriksaan
Leukosit
14.35
Eritrosit
4.46
Haemoglobin
11.6
Hematokrit
35.3
MCV
79.10
MCH
26.00

Satuan
10^3/ml
Juta/mm
g/dl
%
Um
Pg

Nilai Rujukan
4.80-10.80
4.20-5.40
12-16
37.0-47.0
78.00-102.00
25.00-35.00

MCHC
Trombosit
Neutrophil
Limfosit
Monosit
Basophil
Eosinophil

32.90
297.000
90.0
6.1
3.8
0.1
0.0

Glukosa sewaktu 111

Ureum
51.3
Creatinine
1.37
Asam urat
6.0

g/dl
/mm
%
%
%
%
%

31.00-37.00
150.000-450.000
50.0-80.0
25.0-50.0
2.0-8.0
0.0-2.0
0.0-5.0

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

70-140
17-49
0.60-1.00
2.6-6.0

Satuan
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Nilai Rujukan
<200
<150
42-74
0-150

Satuan

Nilai rujukan
7.35-7.45
35.0-48.0
83-108
(-2)-(-3)
19.0-24.0
22.0-26.0
94.0-98.0
135.0-145.0
3.5-5.5
1.2-1.3

Tanggal 13 mei 2016

Hasil pemeriksaan
Cholesterol total 117.0
Trigliserida
77.0
Cholesterol HDL 38.4
Cholesterol LDL 63.2
Analisa Gas Darah
Tanggal 13 mei 2016
Hasil pemeriksaan
PH
7.30
Pco
49
Po
120
BEecf 2.5
Tco
24.6
Hco 23.2
So2
93.0
Natrium 137
Kalium 2.1
Calcium 0.41
Suhu
39.7
F1o2
0.50

mmHg
mmHg
mmoI/I
mmoI/I
mmoI/I
%
mmoI/I
mmoI/I
mmoI/I
%

14 mei 2016
Hasil pemeriksaan
Leukosit
15.49

Satuan
10^3/ml

Nilai Rujukan
4.80-10.80

Eritrosit
Haemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Neutrophil
Limfosit
Monosit
Basophil
Eosinophil

3.47
9.0
28.2
81.30
25.90
31.90
137.000
92.2
6.1
1.7
0.0
0.0

Juta/mm
g/dl
%
Um
Pg
g/dl
/mm
%
%
%
%
%

4.20-5.40
12-16
37.0-47.0
78.00-102.00
25.00-35.00
31.00-37.00
150.000-450.000
50.0-80.0
25.0-50.0
2.0-8.0
0.0-2.0
0.0-5.0

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

70-140
17-49
0.60-1.00
2.6-6.0

Hasil pemeriksaan
Leukosit
11.84
Eritrosit
3.00
Haemoglobin 7.9
Hematokrit 25.3
MCV
84.30
MCH
26.30
MCHC
31.30
Trombosit
90.000
RDW-CV
17.6
RDW-SD
51.5

Satuan
10^3/ml
Juta/mm
g/dl
%
Um
Pg
g/dl
/mm
Mg/dl
Mg/dl

Nilai Rujukan
4.80-10.80
4.20-5.40
12-16
37.0-47.0
78.00-102.00
25.00-35.00
31.00-37.00
150.000-450.000
11.5-14.5
35-47

Glukosa sewaktu 148

Ureum
50.3
Creatinine
3.36
Asam urat
2.5

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

70-140
17-49
0.60-1.00
2.6-6.0

Hasil
Positif
Positif

Nilai rujukan
Negative
Negative

Glukosa sewaktu 137

Ureum
50.7
Creatinine
3.00
Asam urat
2.6
16 mei 2016

17 mei 2016
Jenis pemeriksaan
Dengue lg G
Dengue lg m

2.
Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 13 mei 2016
Kesan : GB BRONKHITIS DENGAN PARU EMPHYSEMATOUS
3.
Pemeriksaan EKG
Hasil : SINUS TACHYCARDIA
HR : 141 bpm
QRS : 89 ms
R-R : 423 ms
QT : 246 ms
P-R : - ms
QTC : 378

RV5 : 1.96 mv
SV1 : 2.41 mv
R+s : 4.37 mv

Axis : 101 deg

F. Therapy
a.
Infus
Infus Nacl 30 tpm
Infus Paracetamol 3x100 mg
Infus Metronidazole 3x500 mg
Infus Fluconazole 100mg
b.
Obat Injeksi
Injeksi Cefoperazone 2x1 gr
Injeksi Citicolin 2x500 mg
Injeksi Omeprazole 1x40 mg
Injeksi Gentamicin 1x80 mg
Injeksi Phenytoin sodium 100mg saat kejang

G. ANALISA DATA
TANGGAL/ DATA FOKUS
PROBLEM
JAM
16 Mei 2016 S : 09.00
O:
Gangguan
Klien terpasang Ventilator mode ASV
pertukaran gas
Suara nafas ronkhi
Haemoglobin 7.9 g/dl
Hematokrit 25.3 %
Trombosit 90.000 /mm
RR : 23x/menit
Nadi 98x/menit
Spo 98%
Analisa gas darah menunjukan Asidosis
respiratorik murni yang ditandai dengan
PH , Pco, Hco normal

16 Mei 2016
09.00

S:
Keluarga klien mengatakan dari dalam Bersihan
mulut klien keluar lendir
nafas
O:
efektif
Terdapat penumpukan sekret pada mulut
klien
Produksi sekret meningkat
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur
RR : 23x/menit
Spo 98%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV

ETIOLOGI

Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi

jalan Penumpukan sekret

tidak

16 Mei 2016
09.00

S : keluarga mengatakan tiba-tiba klien Gangguan

suplai darah dan O
tidak sadarkan diri
perfusi jaringan ke otak menurun
O:
serebral
Klien mengalami penurunan kesadaran
GCS : E1 VET M1
Kesadaran : coma
kekuatan otot 1 1
1 1
tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dilihat atau diraba
TD : 99/80 mmHg
Tingkat pola fungsional skala 1 (tergantung
atau tidak mampu berpartisipasi dalam
perawatan )

16 Mei 2016
09.00

S:-

Hipertemi

Resiko infeksi

Defisit
perawatan diri

Penurunan
kesadaran

O:
Kulit teraba panas
mukosa bibir kering
S : 38 C
Leukosit 11.5

16 Mei 2016
09.00

S:O:
Terjadi penurunan kesadaran
GCS : E= 2 V= Tepasang ET M= 1
Tingkat kesadaran : Coma
Rambut tampak kusut dan lepek.
Kulit kepala kotor.
Kuku tangan dan kaki pendek dan kotor

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Suplai darah dan O ke otak menurun
2. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan sekret
4. Hipertermi b.d Resiko infeksi
5. Defisit perawatan diri b.d Penurunan kesadaran
I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal
16 Mei
2016

NO.
DX
1.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan perfusi
jaringan
serebral
teratasi
dengan kriteria hasil :
- Peningkatan kesadaran
- TD dalam batas normal

Intervensi

R/

R/

R/
R/

R/
R/

Kaji tingkat kesadaran dengan

penilaian GCS
tingkat kesadaran merupakan
indikator
terbaik
adanya
perubahan neurologi
Kaji pupil, ukuran, respon
terhadap cahaya
menurunnya refleks pupil
merupakan indikasi kerusakan
pada batang otak
Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien
gangguan motorik dan sensori
dapat terjadi akibat edema otak
Monitor tanda-tanda vital tiap 1
jam
adanya perubahan tanda vital
seperti respirasi menunjukan
kerusakan pada batang otak
Monitor adanya kejang
Kejang terjadi akibat iritasi
serebral
Pertahankan kepatenan jalan
nafas
Mempertahankan keadekuatan
oksigen

2.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi dengan
kriteria hasil :
- Peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Suara nafas vesikuler, tidak
ada sianosis dan dyspneu
- TTV dalam batas normal
- AGD dalam batas normal

- Monitor AGD
R/ mengetahui terjadinya nilai
normal AGD
- Kolaborasi pemberikan terapi
farmakologi
R/ mencegah terjadinya komplikasi
dan pemberian terapi sesuai
indikasi
-

Pantau frekuensi, irama dan

kedalaman nafas
R/ mengetahui tingkat ganggan yang
terjadi dan membantu dalam
menenukan intervensi yang akan
diberikan
- Kolaborasi pemberian oksigen
R/ meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
dalam tubuh
- Pantau saturasi o2
R/ mengetahui perubahan nilai Sao2
- Pantau hasil analisa gas darah
R/ untuk mengetahui perubahan Ph,
PaCO2, PaO2, HCO3
- Pantau
adanya
penurunan
kesadaran
R/ mengetahui adanya penurunan
tingkat kesadaran
- Observasi terhadap sianosis,
terhadap membrane mukosa bibir
dan kuku
R/ mengetahui adanya penurunan
kandungan oksigen dalam darah
- Jelaskan
kepada
keluarga
mengenai
tindakan
yang
dilakukan seperti pemasangan
ventilator
R/ memberikan pemahaman keluarga
mengenai
indikasi
kenapa
dilakukan tindakan pemasangan
ventilator
- Kolaborasi
pemberian

3.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
efektif dengan kriteria hasil :
- Suara nafas vesikuler
- Irama nafas teratur
- RR dalam batas normal
12-20x/menit
- Jalan nafas klien paten
- Saturasi O2 dalam batas
normal

4.

bronkodilator
R/ meningkatkan ukuran lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga menurunkan tahanan
terhadap aliran udara

Pantau pola napas, bunyi paru,

frekuensi napas dan kedalaman
napas
R/ mengetahui kepatenan jalan nafas
- Perhatikan gerakan dada, amati
simetris
penggunaan
otot
aksesori,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
R/ menunjukan keparahan dari
gangguan respirasi yang terjadi
dan menentukan intervensi yang
akan diberikan
- Monitor bunyi nafas tambahan
seperti ronkhi atau wheezing
R/ untuk mengetahui adanya
penumpukan secret atau secret
yang berlebih dijalan nafas
- Berikan posisi nyaman untuk
mengurangi
dispnea
(semi
fowler)
R/ posisi memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernapasan
- Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
R/ memberikan pemahaman keluarga
mengenai
indikasi
kenapa
dilakukan tindakan suction
- Monitor status oksigen pasien
Sao2
R/ mengetahui perubahan nilai Sao2
- Kolaborasi pemberian oksigen
R/ meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen

dalam tubuh
- Kolaborasi pemberian nebulizer
R/ membantu mengencerkan dan
memudahkan
pengeluaran
sekret

5.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan suhu tubuh turun
dengan kriteria hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang - Kaji suhu tubuh klien
normal 36-37.5C
R/ untuk mengetahui peningkatan
- Kulit tidak teraba panas
suhu tubuh dan intervensi
selanjutnya
- Anjurkan
keluarga
untuk
memberikan pasien kompres air
hangat
R/ dengan kompres akan terjadi
perpindahan
panas
secara
konduksi
- Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
R/ untuk mengetahui peningkatan dan
penurunan suhu tubuh
- Kolaborasi dalam pemberian
antipiretik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam R/ untuk penurun panas
diharapkan defisit perawatan
diri terpenuhi dengan kriteria hasil :
R/
- Kebutuhan personal hygiene
terpenuhi
- Klien bersih dan wangi
R/

Kaji personal hygiene klien

untuk mengetahui kebutuhan
personal hygiene klien
Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene
- Berikan pendidikan kesehatan
kepada keluarga klien mengenai
pentingnya personal hygien
R/ agar klien mampu memahami
pentingnya kebutuhan personal
hygiene klien

J. IMPLEMENTASI
Tanggal
16 mei
2016

NO.
DX
1, 5

jam
07.00

Implementasi
-

2,3,
4

08.00

1,4

08.15

Memberikan injeksi IV
sesuai advis

Kaji pupil, ukuran,

respon terhadap cahaya

S :O:
-Oksigenasi terpenuhi
-Tempat tidur klien tertata
rapi
-keadaan umum : lemah
-Terjadi penurunan kesadaran
-GCS : E 2 VET M 1
S :O:
TD 99/80 mmHg
Nadi 98x/menit
Suhu 38C
RR 23x/menit
S:O : Injeksi cefoperazon 1gr
Injeksi citicolin 500mg
Infus paracetamol 10mg
S:
O : Pupil isokor, reflex
cahaya +/+

08.30

2,3

Memonitor TTV

08.30
-

Mengikuti operan dines

Memenuhi kebutuhan
oksigenisasi kepada
klien
Menata tempat tidur
klien
Kaji tingkat kesadaran
dengan penilaian GCS

Respon klien

Monitor adanya kejang

08.35

Pertahankan kepatenan
jalan nafas

S: keluarga mengatakan
klien tiba-tiba kejang
O: klien kejang 1x fase
kejang 1 menit
S:
O: klien terpasang ventilator
mode ASV

Paraf

1.2

10.00

12.00

2,3

12.00

S:O : SaO2 98%

-

12.00

Pantau saturasi o2

S:O:
Pola nafas tidak teratur
Pantau pola napas, bunyi
Terdapat bunyi ronkhi
paru, frekuensi napas
RR 23x/menit
dan kedalaman napas
Pergerakan dada tidak
simetris, mengunakan otot
aksesori

12.30
-

Monitor AGD

Kaji suhu tubuh klien

S:O:
Suhu 38C
Kulit teraba panas
S : keluarga mengatakan
sudah mengompres klien
O : keluarga kooperatif

12.35
-

S:O:
Analisa gas darah
menunjukan Asidosis
respiratorik murni yang
ditandai dengan
PH , Pco, Hco

Anjurkan keluarga untuk

memberikan pasien
S:O:
kompres air hangat
Rambut klien tampak kusut
dan lepek
Kuku kaki dan tangan
Kaji personal hygiene
pendek namun kotor
klien
S :O : nutrisi terpenuhi 200cc
S:

1,2,3

Memberikan nutrisi
melalui selang NGT

Menghitung Balance
cairan

14.00

3,4

2.3

2,3

S :O:
-Oksigenasi terpenuhi
-keadaan umum : lemah
-Terjadi penurunan kesadaran
-GCS : E 2 VET M 1

15.00
-

15.30

16.00

17.00

17.00

O:
Input
- Nacl 90x7
- Paracetamol 100cc
- Metronidazole 100cc
- Diet 250cc
Output
- Urin 500cc
- Iwl 218

Mengikuti operan dinas

siang
S :Memenuhi kebutuhan
O:
oksigenasi kepada klien -Klien bersih, pakaian klien
Kaji tingkat kesadaran
bersih
dengan penilaian GCS
-Tempat tidur tertata rapi

Memandikan klien dan

membersihkan tempat
tidur klien

Kaji suhu tubuh klien

S :O:
-Suhu tubuh 38,3C
-Badan klien teraba hangat
S :O:
-Inf. Paracetamol 100 mg
-Inf. Fluconazole 100 mg

S :O:
-TD : 99/62 mmHg
Memberikan terapi obat -Nadi : 103x/menit
-RR : 26x/menit
sesuai advis
-Spo2 : 98%

Mengobservasi TTV

S:O:
Pola nafas tidak teratur
Terdapat bunyi ronkhi

klien
3

18.00

19.00
-

1,2,3

20.00

20.30

Melakukan suction

Memberikan nutrisi
melalui selang NGT

1,3

21.00

1,2,3

21.30

RR 26x/menit
Pergerakan dada tidak
simetris, mengunakan otot
aksesori
S:
O:
-Terdapat secret dimulut dan
Pantau pola napas, bunyi
di OPA
paru, frekuensi napas
S:
dan kedalaman napas
O: Nutrisi masuk 250cc
S:
O:
-Inj. Cefoperazone 1 gr
-Inj. Citicolin 500mg
-Inj. Omeprazole 40mg
-Inj. Gentamicin 80mg
-Inf. Metronidazole 500mg

S:
O:
Input
-Inf. Nacl 90x7
-Inf. Paracetamol 100cc
Memberikan terapi obat
-Inf. Fluconazole 100cc
sesuai advis
-Inf. Metronidazole 100
-Nutrisi 150cc
Output
-Urin 300cc
-Iwl 218
Melakukan balance
cairan

S :O:
-Oksigenasi terpenuhi
-keadaan umum : lemah
-Terjadi penurunan kesadaran
-GCS : E 2 VET M 1
S :O:
-TD : 101/62 mmHg
-Nadi : 99x/menit

2,3

-RR : 26x/menit
-Spo2 : 96%

21.30
-

23.00
-

3,4

04.00

Mengobservasi TTV
Klien

05.00

06.00

06.55

S:O : sekret di mulut dan OPA

berkurang

Pantau pola napas, bunyi

S :paru, frekuensi napas
O:
dan kedalaman napas
-Klien tampak bersih, pakaian
klien bersih, pempers
klien bersih
-Tempat tidur klien tampak
rapi

06.30

1,3,4

S:O:
Pola nafas tidak teratur
Terdapat bunyi ronkhi
RR 28x/menit
Pergerakan dada tidak
simetris, mengunakan otot
aksesori

S :O:
-Inf. Paracetamol 1gr
-Inf. Metronidazole 500mg
-

Melakukan operan dinas

malam
Memenuhi kebutuhan
oksigenasi kepada klien
Kaji tingkat kesadaran
dengan penilaian GCS

Melakukan suction

Memberikan terapi
sesuai advis

Memandikan klien dan

merapikan tempat tidur
klien

S :O : Nutrisi masuk 250cc

S :O:
Input
-Inf. Nacl 90x10
-Inf. Paracetamol 100cc
-Inf. Metronidazole 100cc
-Nutrisi 250cc
Output
-Urin 500
-Iwl 313

17 Mei
2016

1,3,5

07.00

1,2,3
4

1,4

08.15

08.30

08.30

08.35

Mengobservasi TTV
Klien
Mengkaji suhu tubuh

S :O:
-Oksigenasi terpenuhi
-Tempat tidur klien tertata
rapi
-keadaan umum : Lemah
-Terjadi penurunan kesadaran
-GCS : E 2 VET M 1
S :O:
TD : 99/58
Nadi : 99x/menit
Suhu : 38,3C
RR : 26x/menit
Spo2 : 97%
S:O : Injeksi cefoperazon 1gr
Injeksi citicolin 500mg
Infus paracetamol 1gr

Menghitung balance
cairan

08.00

Memberikan nurtisi
melalui sekang NGT

S :O:
-TD : 102/62 mmHg
-Nadi : 98x/menit
-RR : 28x/menit
-Spo2 : 96%
-S: 38C
-Badan klien teraba hangat

Mengikuti operan dinas

S:
pagi
O:
Memenuhi kebutuhan
oksigenasi kepada klien -klien kejang 2x fase kejang 1
menit
Menata tempat tidur
-Ekstra
Phenytoin sodium 100
klien
mg
Kaji tingkat kesadaran
dengan penilaian GCS
S:O:
Pola nafas tidak teratur
Memonitor TTV
Terdapat bunyi ronkhi
RR 26x/menit
Pergerakan dada tidak

simetris, mengunakan otot

aksesori

11.00

3,4

12.00

12.00

13.00

Memberikan terapi obat

sesuai advis

Memonitor adanya
kejang

1,2,3

13.35

14.00

S:
O:
-Terdapat secret dimulut dan
di OPA
S:
O:
-Infuse Metronidazole 500mg

1,2,3
,4

S:
O: klien terpasang ventilator
mode ASV

Pantau pola napas, bunyi S:

O: Nutrisi masuk melalui
paru, frekuensi napas
selang NGT 250 cc
dan kedalaman napas

Pertahankan kepatenan
jalan nafas

Melakukan suction

Memberikan terapi
sesuai advis

S:
O:
Input
-Nacl 90x7
-Paracetamol 100cc
-Metronidazole 100cc
-Diet 250cc
Output
-Urin 400cc
-Iwl 218
S :O:
TD : 99/60mmHg
Nadi : 99x/menit
Suhu : 38C
RR : 24x/menit
Spo2 : 98%
S :O:

15.00
-

15.30
-

1,3,4

16.00

1,2,3

17.00

Melalukan Balance
Cairan

Memonitor TTV

17.00

18.00

19.00

S :O:
-Klien bersih, pakaian klien
bersih
-Tempat tidur tertata rapi
S :O:
-Suhu tubuh 38,8C
-Badan klien teraba hangat

Memberikan nutrisi
kepada klien

-Oksigenasi terpenuhi
-keadaan umum : lemah
-Terjadi penurunan kesadaran
-GCS : E 2 VET M 1

Mengikuti operan dinas

siang
Memenuhi kebutuhan
oksigenasi kepada klien
Kaji tingkat kesadaran
dengan penilaian GCS

Memandikan klien dan

membersihkan tempat
tidur klien

S :O:
-Inf. Paracetamol 100 mg
-Inf. Fluconazole 100 mg
S :O:
-TD : 85/54 mmHg
-Nadi : 98x/menit
-RR : 28x/menit
-Spo2 : 98%
S:O:
Pola nafas tidak teratur
Terdapat bunyi ronkhi
RR 28x/menit
Pergerakan dada tidak
simetris, mengunakan otot
aksesori
S:
O:
-Terdapat secret dimulut dan
di OPA
S: -

1,2,3

Kaji suhu tubuh klien

Memberikan terapi obat

sesuai advis

Mengobservasi TTV
klien

20.00

20.30

18 Mei
2016

1,3,5

07.00

08.00

08.00

2,3,4

O: Nutrisi masuk 250cc

08.15

S: O:
-Inj. Cefoperazone 1 gr
-Inj. Citicolin 500mg
-Inj. Omeprazole 40mg
-Inj. Gentamicin 80mg
-Inf. Metronidazole 500mg

S:
O:
Input
-Inf. Nacl 90x7
-Inf. Paracetamol 100cc
-Inf. Fluconazole 100cc
-Inf. Metronidazole 100
Pantau pola napas, bunyi
-Nutrisi 250cc
paru, frekuensi napas
Output
dan kedalaman napas
-Urin 500cc
-Iwl 218

Melakukan suction

Memberikan nutrisi
melalui selang NGT

S :O:
-Oksigenasi terpenuhi
-Tempat tidur klien tertata
rapi
-keadaan umum : Jelek
-Terjadi penurunan kesadaran
-GCS : E 1 VET M 1
S :O:
-S : 38,5C
-Badan klien teraba hangat
S :O:
-S : 38,5C
-Klien kejang 2x

2,3,4

12.00

1,2,3
,4

13.00

1,2,3
,4

Memberikan terapi obat

sesuai advis

Melakukan balance
cairan

14.00

14.30

S:O : Nutrisi masuk 150cc

S:O : TD : 83/55 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 38,3C
RR : 20x/menit
Spo2 : 90%

14.30

1,2,3
,4

S:
O:
-Inj. Cefoperazole 1 gr
-Inj. Citicolin 500mg
-Inf. Paracetamol 10gr
-Inj. Phenytoin sodium
100mg
-albumin

Mengikuti operan dinas

pagi
Memenuhi kebutuhan
oksigenasi kepada klien
Menata tempat tidur
klien
Kaji tingkat kesadaran
dengan penilaian GCS

Mengkaji suhu tubuh

klien

Monitor adanya kejang

S:O : Ku jelek
S:O : TD : 45/30 mmHg
Nadi : 48x/menit
Suhu : 37C
RR : 8x/menit
Spo2 : 50%
S:O:
- Reflek pupil -/- Nadi tidak teraba
- Nafas tidak ada
- Hasil EKG Asistol
- Pasien dinyatakan
meninggal oleh dokter

Memberikan terapi
sesuai advis

Memberikan nutrisi
melalui NGT

Memonitor TTV

Mengikuti operan dinas

Memonitor ku dan TTV

Melakukan RJP
Memonitor reflek pupil
Melakukan perekaman
EKG

K. EVALUASI
Tanggal/ Hari
16 mei 2016
14.00

NO. DX
1

EVALUASI
S:O : Tingkat kesadaran : coma
- GCS : E 2 VET M 1
- TD : 99/62 mmHg
- Nadi : 103x/menit
- Spo2 : 98%
- Pupil isokor, reflex cahaya +/+
- klien kejang 1x fase kejang 1 menit
- Analisa gas darah menunjukan Asidosis respiratorik murni
yang ditandai dengan PH , Pco, Hco normal
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kesadaran
Monitor teratasi

S:O:
RR : 23x/menit
Spo 98%
Pergerakan dada tidak simetris, mengunakan otot aksesori
Analisa gas darah menunjukan Asidosis respiratorik murni yang
ditandai dengan PH , Pco, Hco normal
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor ttv
Monitor AGD
Monitor Spo2

S:O:
Produksi sekret meningkat
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur
RR : 23x/menit
Spo 98%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor pola nafas, suara, irama nafas

Paraf

Monitor RR dan Spo2

16 mei 2016
21.00

S:O:
Suhu 38C
Kulit teraba panas
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Kolaborasi pemberian antipiretik

S:O:
nutrisi terpenuhi 200cc
Rambut klien tampak kusut dan lepek
Kuku kaki dan tangan pendek namun kotor
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Penuhi kebutuhan ADL dan personal hygiene

S:O : Tingkat kesadaran : coma

- GCS : E 2 VET M 1
- TD : 99/60 mmHg
- Nadi : 102x/menit
- RR : 27x/menit
- Spo2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kesadaran
Monitor teratasi

S:O:
RR : 27x/menit
Spo 97%
Pergerakan dada tidak simetris, mengunakan otot aksesori
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor ttv

Monitor AGD
Monitor Spo2

17 mei 2016
07.00

S:O:
Terdapat secret dimulut dan di OPA
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur
RR : 27x/menit
Spo 97%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor pola nafas, suara, irama nafas
Monitor RR dan Spo2

S:O:
Suhu 38,3C
Kulit teraba panas
Klien mendapat infus Paracetamol 100mg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Kolaborasi pemberian antipiretik

S:O:
- Klien bersih, pakaian klien bersih
- Kuku kaki dan tangan terlihat bersih
- Tempat tidur tertata rapi
- Nutrisi masuk 250cc
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Penuhi kebutuhan ADL dan personal hygiene

S:O : Tingkat kesadaran : coma

- GCS : E 2 VET M 1
- TD : 102/62 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 28x/menit

- Spo2 : 96%
- Badan klien teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kesadaran
Monitor teratasi
2
S:O:
RR : 28x/menit
Spo 96%
Pergerakan dada tidak simetris, mengunakan otot aksesori
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor Pola nafas
Monitor Spo2

S:O:
sekret di mulut dan OPA berkurang
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur
RR : 28x/menit
Spo 96%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor pola nafas, suara, irama nafas
Monitor RR dan Spo2
S:O:
Suhu 38C
Kulit teraba hangat
Klien mendapat infus Paracetamol 100mg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Kolaborasi pemberian antipiretik

S:-

17 mei 2016
14.00

O : Tingkat kesadaran : coma

- klien kejang 2x fase kejang 2 menit
- Ekstra Phenytoin sodium 100 mg
- GCS : E 2 VET M 1
- TD : 99/60mmHg
Nadi : 99x/menit
RR : 24x/menit
Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kesadaran
Monitor teratasi
S:O:
RR : 24x/menit
Spo 98%
Pergerakan dada tidak simetris, mengunakan otot aksesori
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Monitor Spo2

S:O:
Terdapat sekret dimulut dan di OPA
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur
RR : 24x/menit
Spo 98%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor pola nafas, suara, irama nafas
Monitor RR dan Spo2

S:O:
Suhu 38C

Kulit teraba panas

Klien mendapat infus Paracetamol 100mg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Kolaborasi pemberian antipiretik

17 mei 2016
21.00

S:O : Tingkat kesadaran : coma

Ku : jelek
- klien kejang 3x fase kejang 2 menit
- Ekstra Phenytoin sodium 100 mg
- GCS : E 2 VET M 1
- TD : 85/54 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 28x/menit
- Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kesadaran
Monitor teratasi
S:O:
RR : 28x/menit
Spo 98%
Pergerakan dada tidak simetris, mengunakan otot aksesori
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Monitor Spo2

S:O:
Terdapat sekret dimulut dan di OPA
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur
RR : 28x/menit
Spo 98%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Monitor pola nafas, suara, irama nafas
Monitor RR dan Spo2

18 mei 2016
14.00

S:O:
Suhu 38,8C
Kulit teraba panas
Klien mendapat infus Paracetamol 100mg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Beri antipiretik sesuai advis

S:O : Tingkat kesadaran : coma

- klien kejang 2x fase kejang 2 menit
- Ekstra Phenytoin sodium 100 mg
- TD : 53/30 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 10x/menit
Spo2 : 90%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kesadaran
Monitor teratasi
S:O:
RR : 10x/menit
Spo 90%
Pergerakan dada tidak simetris, mengunakan otot aksesori
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Monitor Spo2

S:O:
Terdapat sekret dimulut dan di OPA
Bunyi nafas ronkhi
Irama nafas tidak teratur

RR : 10x/menit
Spo 90%
Terpasang ETT dan OPA
Klien terpasang Ventilator mode ASV
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor pola nafas, suara, irama nafas
Monitor RR dan Spo2

18 juni 2016
14.30

1,2,3,4

S:O:
Suhu 39.3C
Kulit teraba panas
Klien mendapat infus Paracetamol 100mg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Beri antipiretik sesuai advis
S:O:
- TD : 0/0 mmHg
- Nadi : 0x/menit
- RR : 0x/menit
- Spo2 : 0%
- Reflek pupil -/- Nadi tidak teraba
- Nafas tidak ada
- Hasil EKG Asistol
- Pasien dinyatakan
meninggal oleh dokter