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Anamnesis

Antecedentes personales:
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Profesin u oficio:
Familiar responsable:

Motivo de consulta:

Antecedentes familiares:
Constitucin familiar:
Actitud de la familia frente al problema:
Antecedentes familiares de alteracin fonoaudiolgica: Si
Cuales:
Antecedentes mrbidos:
Terapia fonoaudiolgica previa: Si
Terapia paralela: Si

No

Motivo:
Antecedentes visuales: Si

No

No

No

Uso de lentes: Si

No

Antecedentes de hipertensin: Si No
Cuales:
rea del lenguaje:
Lenguaje funcional: Si No
Es capaz de comprender preguntas: Si

No

Ocasionalmente

Se le olvida el nombre de algunas cosas: Si No Ocasionalmente


Siempre
A nivele pragmtico
Respeta turnos: Si No
Capaz de establecer conversacin: Si

No

Habla:
Alteracin de estructuras infra y extra oral: Adecuada
Cuales
Fluidez al hablar: Adecuada

Inadecuada

Inadecuada

Dificultad al pronunciar algn fonema: Si No Cuales:


Voz:
Fuma: Si

No

Ingiere alcohol: Si

No

Esfuerza su voz con frecuencia: Si


Sufre de molestias: Si

No

No

Se expone a ambientes con mala acstica: Si

No

Se expone a ambientes hmedos o con mucho polvo: Si


Ronca: Si No
Sufre de afona: Si No
Quiebres tonales: Si No
Carraspea: Si

No

No

Se hidrata con frecuencia cuando utiliza su voz de manera excesiva: Si


No
Audicin:
Sufre de dolores o molestias en los odos:
Presencia de lquido:
Hipoacusia:
Sufre de mareos o nuseas:
Se expone a ruidos molestos:
Implante:
Implantacin:
Audfonos:

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