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PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Dr. R. CORNUDELLA

fisioterapia respiratoria se
ocupa de la correccin de los
trastornos de la funcin respiratoria, especialmente de los de la ventilacin pulmonar. Conocida ya
desde hace mucho tiempo bajo el
nombre de gimnasia respiratoria,
basada en unos principios empricos, se ha ido transformando, en
los ltimos aos, en una reeducacin verdadera asentada en los
principios puestos en vigor por el
desarrollo de la fisiologa pulmonar, que han determinado, tambin, un cambio de orientacin de
la neumologa en sentido clnicofuncional.
Creemos que la fisioterapia respiratoria o tracopulmonar ocupa,
hoy en da, un puesto en el arsenal
teraputico neumolgico, como uno
de sus captulos ms interesantes.

ANATOMIA FUNCIONAL
DEL TORAX

El aparato respiratorio se compone de dos partes anatmicamente diferentes pero funcionalmente


sinrgicas: el continente, constituido por la caja torcica con sus
huesos, articulaciones y msculos;
el contenido, constituido por los
pulmones.
La sinergia funcional est ase-

gurada por las cavidades pleurales. Gracias a la presin negativa


pleural, los pulmones se hallan asociados a todas las variaciones de
volumen de la caja torcica.
El estudio anatomofuncional de
los elementos que concurren para
determinar los movimientos del
trax se extiende, incluso, a dispositivos musculoesquelticos que
no forman parte de la regin torcica propiamente dicha. Entendiendo el trax como una entidad
inseparable de las restantes porciones del tronco, resultan ms
comprensibles las estrechas relaciones que, como ms adelante ve_
remos, ligan la gimnasia respiratoria propiamente dicha a la correctiva y profilctica de los vicios de postura de la columna vertebral.
La columna vertebr'al se presenta como una superposicin de vrtebras articuladas a nivel de tres
pequeas superficies: las apfisis
articulares de cada lado y los ncleos pulposos en la parte posterior de los cuerpos vertebrales. De
esta disposicin resulta que debe
considerarse el raquis como constituido por dos columnas articulares y por la columna de los cuerpos vertebrales. (Figura 1).
Siendo la situacin de los ncleos

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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

pulposos bastante posterior, es f~


cH comprender cmo alrededor de
este ncleo fijado por las fibras
del disco intervertebral los movimientos relativos de dos vrtebras
pueden ser mucho ms acusados
en anteflexin que en extensin,
posicin esta ltima en la que las
columnitas de las apfisis articulares hacen de tope. Tambin, rotando sobre el ncleo pulposo, los
movimientos de lateralizacin dependen de la forma de las apfisis

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pretar los movimientos de las costillas y, ms concretamente, para


comprender las modificaciones de
la ventilacin determinadas por
ciertas posturas.
La mecnica de la caja torcica
depende del armazn articulado
que forman las costillas. La costilla se articula por detrs con el
cuerpo de la vrtebra y con la apfisis transversa. De esta especial
morfologa de la articulacin cos-

Fig. 1. - ' A la izquierda: esquema de la disposicin de dos


vrtebras, vistas de perfil. N: eje de los cuerpos vertebrales que
pasa por el centro de los ncleos pulposos. A y A': ejes de las
columnitas articulares. A la derecha: esquema de la articulacin
costO-vertebral y situacin del eje de rotacin de la costilla (XX' )
(Segn Cara).

articulares: a nivel de la columna


dorsal, la orientacin de las carillas articulares limita considerablemente tales movimientos.
Los movimientos que pueden
realizar dos vrtebras vecinas, son
muy limitados. La sumacin de los
pequeos movimientos elementales relativos a dos vrtebras hace
que los movimientos globales puedan ser bastante importantes.
Es preciso tener en cuenta los
movimientos del raquis para inter-

tovertebral resulta que los movimientos de las costillas se hacen


slo por rotacin alrededor de un
eje que con Cara, a quien seguimos en esta exposicin, consideraremos como aproximadamente
horizontal. Este eje de rotacin de
la costilla es oblicuo en relacin
con el plano frontal a nivel de las
primeras costillas, y tiende a hacerse progresivamente sagital a
nivel de las costillas inferiores (figura 2).

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cial de las costillas. Cuanto ms


horizontal sea una costilla, tanto
menos su desplazamiento angular
depasar su proyeccin sobre el
plano horizontal; la ampliacin torcica correspondiente ser peque_
a o nula. Tal es el caso del enfisematoso. Por el contrario, cuando una costilla est ,en posicin
baja, el mismo desplazamiento angular determina una gran varia-

El desplazamiento angular de la
costilla alrededor de su eje, en el
curso de la rotacin, tiene como
efecto el levantamiento del trax
con el consiguiente ensanchamiento de sus dimetros. El movimiento de rotacin est limitado por
delante por el juego de la elasticidad del cartlago costal y, por detrs, por los topes seos.
A nivel de las primeras costi-

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Fig. 2. - A la izquierda: eje de rotacin de las costillas superiores; el desplazamiento se hace de manera predominante en sentido
ntero-posterior. A la derecha: eje de rotacin de las costillas inferiores; el desplazamiento es ms importante en sentido transversal.
(Segn Cara.)

llas, el eje de rotacin est orientado hacia adentro, hacia adelante y oblicuo en relacin al plano
frontal; el desplazamiento aparente ser ms importante en el sentido nteroposterior. Como sea que
a nivel de las ltimas costillas el
eje se aproxima al plano sagital,
el desplazamiento en esta regin
ser ms aparente en sentido transversal.
La eficacia de los movimientos
costales depende de la posicin ini-

cin de proyeccin y, en consecuencia, una ampliacin torcica


importante.
La extensin de la columna vertebral facilita la inspiracin y, sobre todo, su flexin hacia adelante permite al plano de las costillas
acercarse al eje del raquis, producindose una espiracin muy activa. Los movimientos de latera~
lidad del raquis determinan efectos importantes: en la concavidad
de una escoliosis existe reduccin

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condicin de proscribir las espiraciones forzadas) (fig. 3). En los


prrafos que siguen razonaremos
esta aseveracin.

de las ampliaciones costales por


bloqueo de las costillas unas contra las otras y, en definitiva, bloqueo del hemitrax en posicin espiratoria. Del lado de la convexidad, las costillas pueden tener
su ampliacin mxima, pero si la
convexidad es muy pronunciada, la
ventilacin costal tiende a anular_
se, ya que la horizontalidad disminuye el desplazamiento angular
costal.
Esto tiene aplicacin teraputica: en ciertos casos, puede convenir bloquear un hemitrax, por

Los msculos ventilatorios se


desglosan en tres grandes grupos,
segn la direccin de sus fibras en
relacin con el eje del raquis:
msculos rectos, paralelos al eje
del raquis: msculos paravertebrales, cuadrado lumbar,
recto del abdomen, esternocleidomastoideo;
msculos oblicuos, cuyas fibras
son oblicuas en relacin al eje

- ...
1.

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.... - -~-

Fig. 3. - Posiciones de la reeducacin de los hemidiafragmas y de


las costillas: esquemas de principio (segn Cara). 1: reeducacin
de la pared costal derecha en posicin de sentado. 2: reeducacin d~
la pared costal derecha en decbito lateral izquierdo (se ha representado una snfisis pleural derecha). 3: /eeducacin del hcmidiafragma derecho en decbito lateral dereclio con bloqueo del vrtice
izquierdo mediante una escoliosis a concavidad izquierda (se ha
representado una snfisis pleural derecha y una lesin apical izquierda).

existir en l una lesin evolutiva,


o bien hacer una reeducacin progresiva de la pared costal de un
do el tronco del paciente: en la
solo lado. Ello se logra lateralizanconcavidad de la escoliosis se obtiene un bloqueo espiratorio que
deja el pulmn y la pared en reposo. Si, adems, se desea bloquear
el hemidiafragma homolateral, se
colocar el sujeto en decbito lateral del lado opuesto al del hemidiafragma que se desea bloquear (a

del raquis: escalenos, pectora_


les, :serratos, intercostales externo e interno, oblicuos del
abdomen;
msculos transversales, cuyas
fibras son perpendiculares al
eje del raquis: diafragma,.
transverso del abdomen.
Cada grupo est equilibrado y
comprende msculos inspiratorios.
y espiratorios.
Lo que en realidad interesa es el
estudio de los grupos que concu-

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rren a una misma accin; por tan- nor posterior y superior, intercosto, consideraremos Jos msculos tales externos) son inspiratorios,
como grupos sinrgicos y antago- mientras que los que lo hacen en
nistas, constituyendo una unidad sentido ascendente son espiratofuncional encaminada a la reali- rios (ser rato menor posterior e inzacin de un movimiento complejo, ferior, intercostales internos).
en el que las diferentes fibras parSi la fisiologa de los grupos recticipan ya contrayndose, ya rela- to y oblicuo se caracteriza por el
jndose.
hecho de que ejercen sus acciones
La fisiologa de las fibras rectas sobre palancas seas, la del grupo
interesa relatlvamente poco para de los transversales est dominala mecnica ventilatoria: situadas da por el hecho de que sus acciones
a cada lado de las apfisis espino- se ejercen sobre las vsceras abdosas por detrs e interrumpidas por minales por mecanismos de transdelante por el esternn, estas fi- misin hidrulica. Insistimos sobre
bras aseguran, sobre todo, los mo- el antagonismo transverso del ab_
vimientos de la columna vertebral domen-diafragma: ste slo puede
y determinan accesoriamente los representar su papel de msculo
movimientos del esternn y de las inspiratorio directo si ha sido sucostillas: Jos rectos intervienen en ficientemente desplazado por su
la ventilacin mxima al producir antagonista, el transverso. La conla ante flexin espiratoria y la ex- traccin, seguida de relajacin, de
tensin inspiratoria de la columna los msculos abdominales, es la
vertebral. En tal caso, los rectos que condiciona los grandes movianteriores son sinrgicos, y los pos- mientos verticales de las cpulas
teriores, antagonistas. En cambio, diafragmticas. As se comprende
en los movimientos de lateraliza- la importancia de la reeducacin
cin del tronco, la sinergia es ho- de los msculos de la pared abdomolateral y el antagonismo se pro- minal, en toda reeducacin ventiduce entre uno y otro lado del pla- latora.
no sagital. En tales condiciones de
La masa visceral que se deja deflexin lateral del tronco, el hemi- . formar por la accin de los mstrax situado en la parte cncava culos transversales se comporta
de la escoliosis ventila en posicin como una masa semilquida, en la
espiratoria, mientras que el lado que se desarrollan presiones hiopuesto lo hace en posicin inspi- drostticas, que son mximas en la
ratoria.
parte declive de la masa visceral.
En lo que al grupo de losobli- Por tanto, son variables segn la
cuos se refiere, todos los que se se- posicin del cuerpo y actan sobre
paran del eje del raquis en sentido el diafragma y la pared abdominal,
descendente (como el serrato me- modificando considerablemente sus

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/
3
Fig. 4. Variaciones de la ventilacin segn la postura (segn
Cara). 1: estacin vertical. 2: decbito lateral izquierdo. 3: decbito
dorsal. 4: decbito ventral.

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Fig. 5. - Variacin de los dimetros torcicos segn la posicin respiratoria: esquema de frente y de perfil. En trazo continuo: espiracin. En trazo
discontinuo: inspiracin.

condiciones de funcionamiento. Por


este mecanismo, la ventilacin de
las diferentes regiones del pulmn
es muy variable segn la posicin
del cuerpo (en pie, decbito lateral, dorsal o ventral. (Fig. 4).

El diafragma es una membrana


flexible, fijada slo en sus inserciones, y que puede sufrir sin trabas
las deformaciones impuestas por
las presiones que sobre l actan.
Es el msculo ms eficiente desde

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el punto de vista ventilatorio.


Cuando el diafragma se contrae,
su convexidad al principio se aplana por la tensin de las fibras, y
luego la cpula desciende. Este
descenso es mximo en las partes
laterales y mnimo a nivel del centro frnico, por su adherencia al
pericardio que lo sostiene y fija;
los haces laterales, haciendo punto
fijo en el centro frnico, levantan
las costillas inferiores (fig. 5). Los

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contraccin de los otros, y viceversa.


La postura modifica profundamente su cinemtica, de lo que resultan modificaciones importantes
de la ventilacin. En decbito lateral se comprueba (fig. 6), en una
persona normal, una asimetra manifiesta de los movimientos y de la
forma de ambas cpulas diafragmticas durante la respiracin en
reposo: el hemidiafragma situado

Fig. 6. - Esquema de la excursin diafragmtica en un sujeto normal en decbito lateral derecho, siendo horizontal el
eje de la columna vertebral (segn Cara).
In: inspiracin normal. If: inspi racin
forzada. En: espiracin normal. Ef: espiracin forzada.

dos hemidiafragmas son relativamente independientes.


El diafragma se comporta como
el pistn de una bomba, y con sus
movimientos acta simultnea_
mente sobre las cavidades torcica y abdominal, ampliando una
mientras reduce la otra. Es indispensable un perfecto sincronismo
entre la accin del diafragma y de
los msculos abdominales: la relajacin de uno coincide con la

debajo remonta dentro del trax


y prcticamente es el nico mvil,
siendo su posicin espiratoria media, mientras que el hemidiafragma situado encima es casi inmvil, fijado en posicin inspiratoria
media. De ello se deduce que la
eficacia ventilatoria de este ltimo
es muy reducida: se desplaza poco
de su posicin de reposo a la inspiracin forzada; en la espiracin
forzada permanece inmvil duran_
te casi toda su duracin y efecta.

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en su ltima fase un gran movimiento espiratorio, hasta casi alcanzar el vrtice de su cpula la
vertical tangente al vrtice de la
cpula situada debajo. En lo que
concierne al hemidiafragma situado debajo, su eficacia ventilatoria
es mxima y sus desplazamientos
. a la inspiracin forzada son tambin mximos; a la espiracin forzada se desplaza poco de su posicin de fin de espiracin normal.
En resumen, en decbito lateral el
hemidiafragma situado debajo es
el nico eficaz y animado de grandes movimientos, si exceptuamos
la espiracin forzada.
FUNCION PULMONAR

La funcin respiratoria tiene


por misin asegurar, a nivel de los
tejidos, los intercambios gaseosos
que su metabolismo necesita. Ello
es posible merced a la accin mancomunada del aparato respiratorio, que provee el oxgeno esencial
para el metabolismo celular y elimina el anhdrido carbnico producido, y del aparato cardiovascular que conduce dichos gases hasta
la intimidad de los tejidos, donde
tienen lugar los fenmenos de
combustin o respiracin tisular.
La etapa pulmonar de la funcin
respiratoria es la encargada de
asegurar la hematosis, es decir, el
abastecimiento de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico
de la sangre. Esquemticamente,
la dividiremos en tres estadios:
ventilatorio, alvolo capilar y san-

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guneo. Del lado aire, la ventilacin global y la ventilacin profunda renuevan el gas alveolar. Del lado sangre, la circulacin pulmonar,
con el aporte permanente de sangre venosa, reconstituye continuamente frente al gas alveolar un medio ms rico que l en CO 2 y ms
pobre en O2 , La membrana alvolocapilar separa ambas circulaciones
(gaseosa una, lquida la otra), permite la difusin de los gases de un
territorio al otro gracias a los gradientes tensionales alvolocapilares y constituye la regin de los
intercambios por excelencia.
En cuanto a las aplicaciones fisioterpicas, la etapa ventilatoria
adquiere un: relieve singular, puesto que est asegurada por msculOS accesibles a la reeducacin y
porque es fcil modificar los movimientos del trax y, en consecuencia, del aire contenido en su
interior, por medio de posturas
adecuadas.
La ventilacin tiene por finalidad
la renovacin del aire que se pone
en contacto con la sangre. Para
que tal renovacin sea til, es preciso que el aire inspirado se distribuya convenientemente por las
zonas pulmonares irrigadas por la
sangre, y que su volumen sea suficientemente grande para modificar francamente la composicin
del gas inicialmente presente en
estas zonas. La corriente de aire
que cumple esta misin es creada
por la motilidad tracopulmonar.
Dos sistemas actan frente a
frente:

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un sistema toracodiafragmtico
cerrado,
un sistema broncopulmonar en
comunicacin con el exterior.
Entre ambos se halla la cavidad
pleural, espacio virtual en el cual
el juego de fuerzas que oponen
ambos sistemas se traduce en variaciones cclicas de presin, que
son compensadas por la movilizacin de volmenes gaseosos dentro
del sistema broncopulmonar.
La mecnica ventilatoria establece las relaciones existentes entre la ventilacin y las fuerzas
puestas en juego por los movimientos del fuelle tracopulmonar.
En efecto, para modificar la capacidad del aparato tracopulmonar
y para asegurar Un dbito gaseoso,
se precisan unas fuerzas que venzan las resistencias elsticas dependientes de la calidad de las paredes torcicas y del parnquima,
y las resistencias dinmicas dependientes de las resistencias
opuestas por las vas respiratorias al flujo areo, y las resistencias de las estructuras tisulares a
desplazarse. Est asegurada por
la movilidad de las paredes de la
caja torcica y de las estructuras
que contiene. La expansin y la
contraccin de la caja torcica provocan variaciones de presin en el
interior del pulmn, que son inmediatamente compensadas por la entrada, a la inspiracin, y por la salida, a la espiracin, de un determinado volumen de aire. Estos fenmenos mecnicos son posibles

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gracias a dos caracteres particulares del conjunto trax-pulmn:


la solidaridad tracopulmonar,
la elasticidad pulmonar.
En estado normal, el pulmn es
un rgano muy elstico contenido en la cavidad torcica en extensin permanente pero variable:
mxima en la inspiracin, mnima
en la espiracin. Merced a la presin negativa pleural, el pulmn
se halla sometido al yugo de la
caja torcica y est obligado a seguir sus rtmicos movimientos respiratorios.
Los msculos que actan sobre
la mecnica ventilatoria no son
nicamente los torcicos; tambin
participan los del cuello, de la cintura escapular, del abdomen y de
la columna vertebral.
Los movimientos ventilatorios
se realizan gracias a la accin de
msculos antagonistas (inspiratorios y espiratorios), que agrandan
o disminuyen, alternativamente, el
volumen del trax.
La inspiracin es un fenmeno
totalmente activo, muscular. La
fuerza total que se opone en cualquier instante a la accin de los
msculos inspiratorios, es la suma
de la necesaria para vencer las
resistencias de diverso tipo a las
que nos referamos hace poco. Los
msculos inspiratorios se desglosan en habituales y accesorios, segn participen en la inspiracin
de reposo o en la forzada. Entre
los primeros, citaremos el diafragma, los intercostales externos, los

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escalenos; los accesorios son el


esterno-cleido-mastoideo, los pectorales mayor y menor, el serrato
menor posterior y superior, los espinales, el serrato mayor, el trapecio y el romboides.
La espiracin de reposo es un
fenmeno pasivo hecho posible gracias a la energa elstica acumulada durante la inspiracin, que permite al pulmn volver a su posicin
primitiva cuando dejan de actuar
las fuerzas inspiratorias. Slo en
el curso de la espiracin forzada
entran en juego los msculos espiratorios, transformndola en un
fenmeno activo. Los msculos espiratorios son: el transverso del
abdomen, el oblicuo mayor y menor, los intercostales internos, el
serrato menor posterior e inferior,
el gran dorsal y el recto mayor del
abdomen.
METODOLOGIA FISIOTERAPICA

No es nuestra intencin detallar


las diversas tcnicas empleadas en
fisioterapia respiratoria; el intento sobrepasara ampliamente los
lmites del presente escrito. Nos
ceiremos a un esbozo que pretende nicamente ser sugeridor: en la
bibliografa se citarn algunas
obras en las que tales temas son
minuciosamente tratados.
La fisioterapia respiratoria se
ocupa de:
la sincronizacin y el control del
ritmo de los movimientos ventilatorios;

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la reeducacin de los msculos.


inspiratorios y espiratorios;
la limpieza o detersin de las:
vas areas;
la prevencin y la correccin de
las actitudes viciosas que pueden entorpecer la funcin res-o
piratoria;
la respiracin artificial manual
y la reeducacin en la respi-.
racin artificial instrumentaL
Debe tenerse presente que el paciente desempea el papel principal en su propia reeducacin. Son
indispensables su concurso activo
y su coop~racin confiada, para lo
cual es preciso ganar su voluntad
y crear para l un ambiente confortable y comprensivo, que le permita relajarse y aceptar voluntariamente los ejercicios pedidos.
El primer objetivo de una ree-
ducacin respiratoria debe ser la
sincronizacin y el control del ritmo de los movimientos respiratorios. Ello constituye un medio muy
eficaz para combatir los trastornos
generales de la insuficiencia respiratoria, puesto que permite una
mejor renovacin del aire alveolar (Brille y Meyzenc-Vidal) y
contribuye a hacer ms homognea la ventilacin.
Tal como hemos apuntado en
los captulos precedentes, diferen_.
tes posiciones o posturas torcicas
modifican considerablemente la
ventilacin. Estas posturas permiten una reeducacin electiva de los

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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

grupos musculares inspiratorios y


espiratorios, que movilizan los diferentes dimetros torcicos. La
reeducacin de los msculos ventilatorios se hace en funcin de su
accin sobre tales dimetros (Martinat) :
dimetro vertical: diafragmatransverso;
dimetro transversal: parte inferior del trax;
dimetro nteroposterior: parte
superior del trax.
La postura modifica profundamente el juego diafragmtico: si~
mtrico en estacin bpeda, es asimtrico en los diferentes decbitos. Esto tiene aplicacin en fisioterapia: el paciente debe colocarse en el decbito correspondiente
a la parte del diafragma que se desee reeducar. Como recalcan Heckscher y Elliot, la respiracin abdominal constituye el elemento
'esencial de toda reeducacin funcional respiratoria; la relajacin
de la pared abdominal condiciona
la actividad del diafragma, el cual
se muestra capaz, por s solo, de
atenuar las manifestaciones de la
insuficiencia respiratoria crnica.
El juego torcico est condicionado por los movimientos costales
y por la elasticidad del parnquima pulmonar. La ventilacin costal es profundamente modificada
por las posturas; es preciso tener
en cuenta las modificaciones de la
ventilacin que ellas determinan
para reeducar un hemitrax. Cuando una parte del trax est blo-

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queada, la parte libre aumenta su


movilidad para suplir la disminucin de la ventilacin. El bloqueo
de una parte del trax puede obtenerse bien por medio de los diferentes decbitos, por actitudes escolisicas o aun merced a la utilizacin de cintos o fajas: en decbito lateral, la pared costal del
lado del apoyo estar inmovilizada; la ventilacin costal est reducida en la concavidad de una escoliosis por bloqueo espiratorio de
las costillas; el fajamiento permite
inmovilizar ya sea las costillas superiores para desarrollar las bases
pulrrlOnares, ya sea las costillas inferiores o la pared abdominal, para
desarrollar los movimientos costales superiores.
La detersin de las vas areas
engloba la reeducacin de la espiracin con vistas a la educacin de
la tos, la expectoracin asistida y
el drenaje postural. La tos es una
espiracin brusca que se hace en
dos tiempos: en el primero la glotis est cerrada, y se abre en el
segundo para expulsar bruscamente el aire comprimido por los msculos espiratorios y que arrastra
las secreciones. Se empezar por
lograr una sincronizacin entre el
esfuerzo espiratorio abdominal y
el costal; luego de haber repetido
varias veces los esfuerzos de espiracin forzada, que permiten el
transporte de las secreciones desde la periferia pulmonar hasta
los grandes bronquios y la trquea,

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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

stas son expulsadas al exterior


por un golpe de tos logrado por
contraccin de los mismos msculos espiratorios.
La expectoracin asistida consiste en ayudar los esfuerzos de tos
encaminados a evacuar las secreciones bronquiales por medio de
marliObras de masaje (vibraciones
o percusiones), que ayudan a desprender las secreciones de los pequeos bronquios, o bien sosteniendo de manera racional el trax o
el abdomen en el momento de los
golpes de tos, tcnica de especial
inters en ciruga, ya que estas
compresiones manuales adecuadas
disminuyen el dolor que determina
la movilizacin brusca del trax,
o aun utilizando artificios tales como la absorcin de bebidas calientes, la inhalacin de aerosoles, la
movilizacin del paciente, etc.
El drenaje postural hace progresar las secreciones hacia los
grandes bronquios y la trquea,
por accin de la gravedad. La posicin que deba adoptarse estar
determinada por la topografa del
territorio o territorios qUe deban
ser drenados; a veces ser preciso
adoptar sucesivamente diferentes
posturas para facilitar la progresin de las secreciones hacia el exterior.
Todas las actitudes viciosas, en
especial las escoliosis y las cifosis,
perturban la funcin respiratoria
y pueden determinar la instauracin de una insuficiencia respira-

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toria. De ah la conveniencia, especialmente interesante en ciruga


torcica y en el curso de las pleuritis, de prevenir su aparicin mediante la adopcin de un decbito
apropiado y la correcta colocacin
de las almohadas y, adems, en los
casos quirrgicos, con la movilizacin progresivamente activa de
la cintura escapular, los masajes
antilgicos, la movilizacin precoz
del paciente, etc. Importa tambin
la correccin de las actitudes viciosas, una vez instaladas, y aun
la lucha contra las deformaciones.
en vas de aparicin o ya establecidas; ello tiene particular inters
en los enfisematosos, en quienes la
perturbacin de la esttica de la
caja torcica contribuye a la incapacidad respiratoria.
El insuficiente respiratorio, sea
cual fuere su proceso etiolgico, se
caracteriza por la imposibilidad de
adaptar su funcin ventilatoria a
sus necesidades vitales. Todo un
programa de vida debe ser establecido: evacuacin matinal de las
secreciones bronquiales; eliminacin de cualquier esfuerzo por encima de sus posibilidades respiratorias; limitacin, fraccionamiento en etapas y realizacin a ritmo
lente> de los esfuerzos posibles; comidas sanas, ligeras, poco abundantes y, si es preciso, repetidas
en el curso del da; intercalacin
de pequeas pausas entre el trabajo para permitir la relajacin del
paciente, y la prctica de cortas

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sesiones de hiperventilacin. Segn


la etiologa de la incapacidad ventilatoria, este programa se preceder y se completar con la puesta
en prctica de las medidas fisioterpicas pertinentes.
Tambin la fisioterapia respiratoria desempea un papel en la respiracin artificial, no ya slo en lo
que concierne a las tcnicas manuales de ventilacin artificial (Sylvester, Schaeffer, boca a boca, boca a
nariz, etc.), que tienen un inters
de primer orden en socorrismo,
sino tambin en la ventilacin artificial instrumental, bien sea con
aparatos tipo pulmn de acero, coraza tracoabdominal o cama basculante, o con aparatos que insuflan el aire en las vas areas, tales como el Ranima, Emerson,
Bang, R.P.R., Engstrom, etc. La
respiracin artificial permite la sobrevivencia, pero moviliza poco la
pared torcica, de donde se derivan atrofias ms o menos importantes de los msculos ventilatorios y anquilosis costales. Se procurar, en primer lugar, que el enfermo adapte su ritmo respiratorio al del aparato, se le ayudar a
expectorar y se reeducarn, en fin,
sus movimientos ventilatorios con
el aparato, para continuar luego
suprimiendo paulatinamente el respirador artificial. En las insuficiencias respiratorias por parlisis, puede utilizarse la respiracin
glosofarngea, con el fin de aumentar la capacidad pulmonar.

439

APLICACIONES CLlNICAS

La fisioterapia se utiliza en el
tratamiento mdico o quirrgico
de mltiples afecciones pleuro-pulmonares. En el primer grupo, citaremos como ms importantes las
bronquitis, las bronquiectasias, las
atelectasias, el asma, el enfisema,
las afecciones pleurales y las parlisis de los msculos respiratorios.
El segundo comprende las intervenciones de exresis, las de colapso y las eventuales complicaciones
pulmonares postoperatorias.
Podran dividirse las indicaciones, muy esquemticamente, en
dos captulos: uno de tipo preventivo y otro de tipo curativo. Entre las indicaciones de tipo preventivo incluimos la ciruga torcica,
y aun, por extensin, ciertos tipos
de ciruga abdominal, con excepcin de las complicaciones postoperator1as, y las pleuritis en fase
evolutiva. En el primer caso, la reeducacin respiratoria va encaminada a prevenir la posible instalacin de deformidades consecutivas
a la intervencin quirrgica, a la
prevencin de complicaciones broncopulmonares postoperatorias y al
mantenimiento y recuperacin de
las mximas posibilidades funcionales del aparato respiratorio despus de una intervencin de exresis o de una colapsoterapia mdica o quirrgica; en el segundo,
a la profilaxia de sinequias que
determinaran una insuficiencia
ventila toria.

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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

Las indicaciones de tipo curativo comprenden la correccin de


deformidades o vicios musculoesquelticos y de las asinergias ventilatorias que repercuten desfavorablemente sobre la funcin pulmonar, y el logro de una mayor eficiencia ventilatoria en las insuficiencias respiratorias de todo tipo
consecutivas a las diversas afecdones broncopulmonares, muy especialmente el asma y el enfisema,
o pleurales.

* * *
No existe una pauta de trata~
miento standardizada. La metodologa se adaptar a cada caso,
prevo estudio a fondo del paciente con el neumlogo. Subrayamos
la necesidad de una estrecha colaboracin entre el neumlogo y aun
el fisilogo pulmonar, y el fisioterapeuta: la intervencin de este
ltimo constituye uno de los ele-

Vol. XLIII. -

N. 180

mento s de una teraputica de conjunto, de la que el neumlogo debe


tener la iniciativa y conservar el
control. La correcta orientacin
de una reeducacin respiratoria
precisa de una base de fisiologa
pulmonar y del conocimiento, en
cada caso, de los trastornos fisiopatolgicos existentes.
El ritmo y la duracin de las sesiones se adaptarn al estado de
cada enfermo y al grado de su
comprensin. Hay que tener ,presente que los ejercicios deben realizarse con suavidad, sin forzarlos,
sin brusquedad. Es importante no
sobrecargar la atencin del paciente con profusin de datos complejos; la enseanza de movimientos,
siempre lo ms simple posible, ser
lentamente progresiva.
Creemos que la fisioterapia respiratoria ocupa hoy en da un puesto en el arsenal teraputico neu_
molgico, como uno de sus captulos ms nteresantes.

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