UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
JADWAL TIM AUDIT INTERNAL

TAHUN:

2016

NO

UNIT YANG DIAUDIT

I
1
2
3
4
5
6
7
8

UKP
PENDAFTARAN
PENGOBATAN UMUM
PENGOBATAN GIGI
KIA-KB
IMUNISASI
OBAT
LABORATORIUM
GIZI

1
2
3
4
5

UKM
KIA-KB
PROMKES
KESEHATAN LINGKUNGAN
GIZI
P2M

II

JAN

FEB

MARET

APRIL

MEI

JUNI
X
X
X
X
X
X

Kediri,
2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi

Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. YAYA MULYANA

DESTI DWI SUSANTI,Amd.Keb

(0355) 491001
com

AL
NO DOK
STATUS REVISI
TGL BERLAKU
HALAMAN
JULI

AGUSTUS

:
:
:
:
SEPT

X
X
X
X
X
X
X
X

OKT

NOV

X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

Ketua Tim Audit Internal

IKA SURYANINGSIH

X
X
X
X
X

DES

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
PENILAIAN KINERJA LAYANAN KLINIS

TAHUN:

2016

NO
I

UNIT YANG DIAUDIT

AUDITOR

KEGIATAN / PROSES YANG DIAUDIT

UKP

- Ika Suryaningsih
1 PENDAFTARAN

2 PENGOBATAN UMUM

- Hanik Muawanah
- Indah Prihatini NT

- Ika Suryaningsih
- Hanik Muawanah
- Indah Prihatini NT

1) Jam buka pelayanan :

Senin-Kamis 07.30-11.00
Jumat 07.30-11.00
Sabtu 07.30-11.30
2) Waktu penyediaan dokumen rekam medis
rawat jalan
a. Pasien baru
b. Pasien lama
3) Kepuasan pelanggan
4) Rekam medis
5) Ramah
6) Identifikasi pasien
7) Cuci tangan sebelum tindakan
8) Memakai APD
9) Tepat Lokasi
10)Tepat Prosedur

1) Pelayanan oleh Dokter

2) Jam buka pelayanan:
Senin-Kamis 07.30-13.00
Jumat 07.30-11.00
Sabtu 07.30-11.30
3) Kelengkapan pengisian rekam medis
4) Kelengkapan informed concent
5) Kepatuhan Hand Hygiene
6) Peresepan obat sesuai formularium
7) Penegakan Diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis
8) Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani
dengan strategi DOTS

3 PENGOBATAN GIGI

- Enik Srihastutik
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

9) Pencatatan dan Pelaporan TB di

Puskesmas
10) Kepuasan pasien
1) Pelayanan oleh Dokter Gigi
2) Jam buka pelayanan :
Senin-Kamis 07.30-13.00
Jumat 07.30-11.00
Sabtu 07.30-11.30
3) Kelengkapan pengisian rekam medis

NO

UNIT YANG DIAUDIT

AUDITOR

KEGIATAN / PROSES YANG DIAUDIT

4) Kelengkapan informed concent
5) Kepatuhan Hand Hygiene
6) Peresepan obat sesuai formularium

4 KIA-KB

- Ika Suryaningsih
- Enik Srihastutik
- Indah Prihatini NT

7) Kepuasan pasien
1) Pelayanan oleh Bidan terlatih (termasuk
persalinan)
2) Jam buka pelayanan:
Senin-Kamis 07.30-13.00
Jumat 07.30-11.00
Sabtu 07.30-11.30
3) Kelengkapan pengisian rekam medis
4) Kelengkapan informed concent
5) Kepatuhan Hand Hygiene
6) Peresepan obat sesuai formularium
7) Kepuasan pasien

5 IMUNISASI

- Ika Suryaningsih
- Enik Srihastutik
- Indah Prihatini NT

- Enik Srihastutik
6 OBAT

- Hanik Muawanah

- Siti Mizatin

- SDM
- Bangunan & Sarpras
- Sasaran Mutu
- Dasar Hukum
SK & SOP
Pedoman Eksternal & Internal
- Implementasi SOP

1) Jam buka pelayanan :

Senin-Kamis 07.30-13.00
Jumat 07.30-11.00
Sabtu 07.30-11.30
2) Pelayanan oleh petugas farmasi
3. Ketersediaan obat esensial sesuai dengan
jenis obat terhadap permintaan dari unit
pelayanan
4. Waktu pengambilan obat pasien cepat
(obat non racikan)
5. Waktu pengambilan obat pasien cepat
(obat racikan)
6. Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat
7. Kepuasan Pelanggan

NO

UNIT YANG DIAUDIT

AUDITOR

KEGIATAN / PROSES YANG DIAUDIT

1) Pelayanan oleh Analis Kesehatan
2) Tidak adanya kejadian tertukar specimen

7 LABORATORIUM

- Enik Srihastutik
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

3) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

4) Tingkat kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
5) Kemampuan memeriksa HIVAIDS (Rapid
Test)
6) Kepuasan pelanggan
1) Pelayanan oleh nutrisionis
2) Ketersediaan leaflet/brosur konsultasi gizi

8 GIZI

II

- Enik Srihastutik
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

3) Kepuasan pelanggan

UKM

1 KIA-KB

2 PROMKES

3 KESEHATAN LINGKUNGAN

4 GIZI

- Ika Suryaningsih
- Enik Srihastutik
- Indah Prihatini NT

- Ika Suryaningsih
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

- Enik Srihastutik
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

- Enik Srihastutik

- SDM
- Sasaran mutu
- Dasar Hukum (SK, Pedoman & SOP)
- Implementasi SOP

- SDM
- Sasaran mutu
- Dasar Hukum (SK, Pedoman & SOP)
- Implementasi SOP

- SDM
- Sasaran mutu
- Dasar Hukum (SK, Pedoman & SOP)
- Implementasi SOP

- SDM
- Sasaran mutu
- Dasar Hukum (SK, Pedoman & SOP)

NO

UNIT YANG DIAUDIT

AUDITOR
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

5 P2M

Kediri,
2016
Mengetahui
Ketua Tim Audit Internal

IKA SURYANINGSIH

- Ika Suryaningsih
- Hanik Muawanah
- Siti Mizatin

KEGIATAN / PROSES YANG DIAUDIT

- Implementasi SOP

- SDM
- Sasaran mutu
- Dasar Hukum (SK, Pedoman & SOP)
- Implementasi SOP

Anggota Tim :

NO DOK
STATUS REVISI
TGL BERLAKU
HALAMAN

STANDAR / KRITERIA YANG

MENJADI ACUAN

:
:
:
:

TANGGAL / WAKTU
AUDIT
Jun-16

Permenkes 75 Tahun 2014

Pedoman Standar Akreditasi

Aug-16

Puskesmas
Oct-16

Jun-16
Permenkes 75 Tahun 2014
Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas

Aug-16

Oct-16

Jun-16
Permenkes 75 Tahun 2014
Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas

Aug-16

STANDAR / KRITERIA YANG

MENJADI ACUAN

TANGGAL / WAKTU
AUDIT
Oct-16

Jun-16
Permenkes 75 Tahun 2014
Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas

Aug-16

Oct-16

Jun-16
Permenkes 75 Tahun 2014
Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas

Aug-16

Oct-16

Jun-16
Permenkes 75 Tahun 2014
Pedoman Standar Akreditasi

Aug-16

Puskesmas

SOP

Oct-16

STANDAR / KRITERIA YANG

MENJADI ACUAN
- Permenkes 75 Tahun 2014

TANGGAL / WAKTU
AUDIT
Aug-16

- Pedoman Standar Akreditasi

Puskesmas
SOP

Oct-16

- Permenkes 75 Tahun 2014

Aug-16

- Pedoman Standar Akreditasi

Puskesmas
SOP

Oct-16

- Permenkes 75 Tahun 2014

- Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas
SOP

Sep-16

- Permenkes 75 Tahun 2014

- Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas
SOP

- Permenkes 75 Tahun 2014

- Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas
SOP

- Permenkes 75 Tahun 2014

- Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas

Nov-16

Sep-16

Nov-16

Sep-16

Nov-16

Sep-16

STANDAR / KRITERIA YANG

MENJADI ACUAN

TANGGAL / WAKTU
AUDIT

SOP

Nov-16

- Permenkes 75 Tahun 2014

- Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas
SOP

Sep-16

1. ENIK SRIHASTUTIK,Amd.Kep
2. SITI MIZATIN,Amd.Keb
3. HANIK MUAWANAH,Amd.Keb
4.INDAH PRIHATINI NT,Amd.Gizi

Nov-16

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Penilaian Kinerja Layanan Klinis
Unit Gizi
No

SESUAI

SEBAGIAN
SESUAI

TIDAK
SESUAI

1 Pelayanan oleh nutrisionis

2 Ketersediaan leaflet/brosur konsultasi gizi
3 Kepuasan pelanggan
8 Ramah
9 Identifikasi pasien
10 Cuci tangan sebelum tindakan
Rekomendasi :

Ngadi,
Audite

Tim Penilai
1.
2.
3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

o.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
puskesmasngadi.uptd@gmail.com

r Penilaian Kinerja Layanan Klinis

Unit Gizi
Keterangan

2016

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pendatfaran
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Loket Pendaftaran

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran
(SMEA/ SMA/ SMK/ D3 Rekam Medis)

2 Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja Pendaftaran
Nomor Antrian
Buku Register
Kipas Angin
Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
-

ATK (form RM, RM Bumil, RM Gigi, nota perda,

kartu pasien)

Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family

folder

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di
ruang tunggu pasien

4 Check / Pemantauan:
Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register
-

Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family

folder

Register keluar masuk rekam medis

4 Sasaran Mutu
Jam Pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Umum

No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit Pengobatan Umum

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter/S1 Ners/D3 Kep/SPK)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Umum
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register (Umum & BPJS)
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal, surat sehat, surat istirahat)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit pengobatan umum dan di ruang
tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit KIA-KB
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit KIA-KB

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit KIA-KB
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit KIA-KB dan di ruang tunggu
pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

Ngadi,

2016

Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Imunisasi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Imunisasi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Imunisasi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent)
Lemari Es Penyimpanan Vaksin
Microphone dan speaker
Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Imunisasi dan di ruang tunggu
pasien
4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Buku KMS
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Gigi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Pengobatan Gigi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter gigi/S1 Kepgi/D3 Kepgi/SPG)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Gigi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Tempat sampah di unit Pengobatan Gigi dan di ruang

tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter Gigi
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam Medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Obat
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Obat

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Farmasi Apt/D3 Farmasi/SMF)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Obat
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Kipas Angin
Rak Obat & Peralatan Puyer
ATK (form Etiket, Kertas Puyer, Plastik Obat)

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Obat dan di ruang tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Petugas Farmasi
Jam pelayanan
Ketersediaan Obat
Kejadian kesalahan pemberian obat
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pendatfaran
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Loket Pendaftaran

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran
(SMEA/ SMA/ SMK/ D3 Rekam Medis)

2 Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja Pendaftaran
Nomor Antrian
Buku Register
Kipas Angin
Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
-

ATK (form RM, RM Bumil, RM Gigi, nota perda,

kartu pasien)

Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family

folder

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di
ruang tunggu pasien

4 Check / Pemantauan:
Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register
-

Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family

folder

Register keluar masuk rekam medis

4 Sasaran Mutu
Jam Pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Umum

No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit Pengobatan Umum

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter/S1 Ners/D3 Kep/SPK)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Umum
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register (Umum & BPJS)
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal, surat sehat, surat istirahat)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit pengobatan umum dan di ruang
tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit KIA-KB
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit KIA-KB

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit KIA-KB
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit KIA-KB dan di ruang tunggu
pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

Ngadi,

2016

Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Imunisasi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Imunisasi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Imunisasi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent)
Lemari Es Penyimpanan Vaksin
Microphone dan speaker
Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Imunisasi dan di ruang tunggu
pasien
4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Buku KMS
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Gigi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Pengobatan Gigi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter gigi/S1 Kepgi/D3 Kepgi/SPG)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Gigi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Tempat sampah di unit Pengobatan Gigi dan di ruang

tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter Gigi
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam Medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Obat
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Obat

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Farmasi Apt/D3 Farmasi/SMF)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Obat
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Kipas Angin
Rak Obat & Peralatan Puyer
ATK (form Etiket, Kertas Puyer, Plastik Obat)

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Obat dan di ruang tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Petugas Farmasi
Jam pelayanan
Ketersediaan Obat
Kejadian kesalahan pemberian obat
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pendatfaran
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Loket Pendaftaran

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran
(SMEA/ SMA/ SMK/ D3 Rekam Medis)

2 Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja Pendaftaran
Nomor Antrian
Buku Register
Kipas Angin
Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
-

ATK (form RM, RM Bumil, RM Gigi, nota perda,

kartu pasien)

Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family

folder

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di
ruang tunggu pasien

4 Check / Pemantauan:
Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register
-

Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family

folder

Register keluar masuk rekam medis

4 Sasaran Mutu
Jam Pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Umum

No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit Pengobatan Umum

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter/S1 Ners/D3 Kep/SPK)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Umum
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register (Umum & BPJS)
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal, surat sehat, surat istirahat)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit pengobatan umum dan di ruang
tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit KIA-KB
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit KIA-KB

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit KIA-KB
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit KIA-KB dan di ruang tunggu
pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

Ngadi,

2016

Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Imunisasi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Imunisasi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Imunisasi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent)
Lemari Es Penyimpanan Vaksin
Microphone dan speaker
Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Imunisasi dan di ruang tunggu
pasien
4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Buku KMS
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Gigi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Pengobatan Gigi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter gigi/S1 Kepgi/D3 Kepgi/SPG)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Gigi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Tempat sampah di unit Pengobatan Gigi dan di ruang

tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter Gigi
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam Medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Obat
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Obat

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Farmasi Apt/D3 Farmasi/SMF)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Obat
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Kipas Angin
Rak Obat & Peralatan Puyer
ATK (form Etiket, Kertas Puyer, Plastik Obat)

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Obat dan di ruang tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Petugas Farmasi
Jam pelayanan
Ketersediaan Obat
Kejadian kesalahan pemberian obat
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pendatfaran
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Loket Pendaftaran

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran
(SMEA/ SMA/ SMK/ D3 Rekam Medis)

2 Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja Pendaftaran
Nomor Antrian
Buku Register
Kipas Angin
Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
-

ATK (form RM, RM Bumil, RM Gigi, nota perda,

kartu pasien)

Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family

folder

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di
ruang tunggu pasien

4 Check / Pemantauan:
Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register
-

Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family

folder

Register keluar masuk rekam medis

4 Sasaran Mutu
Jam Pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Umum

No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit Pengobatan Umum

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter/S1 Ners/D3 Kep/SPK)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Umum
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register (Umum & BPJS)
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal, surat sehat, surat istirahat)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit pengobatan umum dan di ruang
tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit KIA-KB
No
1

Uraian
SDM
-

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Jumlah petugas Unit KIA-KB

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit KIA-KB
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit KIA-KB dan di ruang tunggu
pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

Ngadi,

2016

Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Imunisasi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Imunisasi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Keb/D3 Keb/P2B)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Imunisasi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
ATK (form Resep, Inform concent)
Lemari Es Penyimpanan Vaksin
Microphone dan speaker
Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Imunisasi dan di ruang tunggu
pasien
4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Bidan terlatih
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Buku KMS
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Pengobatan Gigi
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Pengobatan Gigi

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(Dokter gigi/S1 Kepgi/D3 Kepgi/SPG)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Pengobatan Gigi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register
Kipas Angin
Rak peralatan tindakan
ATK (form Resep, Inform concent, Rujukan internal &
eksternal)
-

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Tempat sampah di unit Pengobatan Gigi dan di ruang

tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Dokter Gigi
Jam pelayanan
Kelengkapan pengisian Rekam Medis
Kelengkapan informed concent
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.

UPTD PUSKESMAS NGADI

Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp. (0355) 491001
email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
Indikator Audit Unit Obat
No
1

Uraian
SDM
-

Jumlah petugas Unit Obat

Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan petugas unit Pengobatan Umum
(S1 Farmasi Apt/D3 Farmasi/SMF)

2 Bangunan dan Ruang

Luas Ruangan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Unit Obat
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
-

Kebersihan ruangan

3 Sarana dan Prasarana / Fasilitas

Seperangkat Komputer
Lemari Arsip
Meja pelayanan
Buku Register

Ada

Sebagian

Tidak Ada

Keterangan

Kipas Angin
Rak Obat & Peralatan Puyer
ATK (form Etiket, Kertas Puyer, Plastik Obat)

Microphone dan speaker

Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi
Tempat sampah di unit Obat dan di ruang tunggu pasien

4 Sasaran Mutu
Pelayanan Oleh Petugas Farmasi
Jam pelayanan
Ketersediaan Obat
Kejadian kesalahan pemberian obat
Kepatuhan Hand Hygiene

Rekomendasi :

2016

Ngadi,
Audite

Auditor

1.

2.

3.