Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

MARIA
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

DE LOURDES

V
E

NARVAEZ

Sexo

10286676

F
M

Nacionalidad

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Venezolana

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

BARCELONA

Nmero de telfono celular

YENDIS

Estado civil

Si es naturalizado, N Cdula a

21/07/1968

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

0416-3178430

Grado de instruccin

MNARVAEZ646@GMAIL.COM

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

SUPERVISOR DE SERVICIOS GENERALES

BACHILLER EN CIENCIAS
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

CHUPARIN ARRIBA

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Calle Vargas

Municipio

CASA N# 10-A
Ciudad

Sotillo

Estado

Puerto La Cruz

Zona postal

Anzoategui

6023
Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

39 AOS
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Administracin pblica

Antigedad

Cargo que ocupa

7 MESES

Ingresos principales

SUPERVISOR DE SERVICIOS GENERALES

30,000.00

Otra actividad econmica

SI

NO

Empresa do

SUMINISTRO Y SERV

Administracin Privada

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

J-403562

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

CARRETERA NEGRA

Edificio / conjunto / quinta

CALLE SANTANDER

Parroquia

SECTOR LA CHARNECA

Municipio

EL TIGRE

Ciudad

SIMON RODRIGUEZ
Zona postal

Nmero de telfono 1

06050

EL TIGRE

Anzoateg

Nmero de telfono 2 / Fax

0283-2317413

Correo electrnico

0283-8084085
Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

GARDENIA

GALLARDO

JOSE

SALAZAR

Nmero de telfono fijo

0243-6151999

0426-120

0281-269-3056

0414-817

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

LUIS

TEJEA

MILY

CORDOVA

Nmero de telfono fijo

0281-2693725

0426-227

0281-9070273

0416-122

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

BANCO VENEZUELA

Nme

CORRIENTE

01020515890100043045

Balance Personal
Al:
Activos

Monto (Bs.)

Pasivo y patrimonio

Bs. l 1,300.00

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

Total pasivos (6+7+8)

4. Otros activos

Bs. l 325,000.00

9.

5. Total activos (1+2+3+4)

Bs. l 326,300.00

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

nales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

YENDIS
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

47
Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

BACHILLER EN CIENCIAS
del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

Pozuelos
Nmero de telfono fijo

0281-2693603

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

SUMINISTRO Y SERVICIOS GOSEN C.A

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

J-403562989

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Anzoategui
Correo electrnico

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

0426-1208445
0414-8172076

cias Personales
Nmero de telfono celular

0426-2271164
0416-1220743

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

01020515890100043045

nce Personal
/

/
Monto (Bs.)

Bs. l 326,300.00
Bs. l 326,300.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15