PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Jln.Raya Mulyoagung No.212 Telp. (0341) 462123
e-mail: puskesmasdau@yahoo.com
MALANG
DM:

Tanggal:
Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur
: ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat
: ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani
4. PNS
7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani
5. TNI/POLRI
8. Swasta
3. Pedagang
6. Peternak
9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah
5. SLTA
2. Tidak Tamat SD
6. D1-D3
3. Tamat SD
7. Sarjana
4. SLTP
II. PELAYANAN
6.
pengobatan/Poli Umum?
1.
2.
3.
4.
7.

Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai

Sangat bagus dan sangat cepat
Bagus dan cepat
Kurang dan lambat
Sangat kurang dan sangat lambat
Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang

sama (keadilan) dalam

mendapatkan pelayanan?
1.
2.
3.
4.
8.

Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang
Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas

balai pengobatan/poli umum?

1.
2.
3.
4.
9.

Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang
Bagaimana

Pengobatan/Poli umum?
1.
2.

menurut

Sangat terjangkau
Terjangkau

Anda

biaya

di

Balai

3.
4.
10.

Tidak terjangkau
Sangat tidak terjangkau
Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan

dengan pelayanan
yang anda dapatkan?
1.
2.
3.
4.
11.

Sangat memuaskan
Memuaskan
Tidak memuaskan
Sangat tidak Memuaskan
Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan

di Balai Pengobatan/Poli
Umum?
1.
2.
3.
4.
12.

Sangat sesuai jadwal

Sesuai jadwal
Tidak sesuai jadwal
Sangat tidak sesuai jadwal
Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli

umum sudah sesuai keinginan?

1.
2.
3.
4.
13.

Sangat sesuai
Sesuai
Tidak sesuai
Sangat tidak sesuai
Bagaimana waktu

pelayanan di balai pengobatan /

Poli umum?
1.
2.
3.
4.
14.

tunggu untuk mendapatkan

sangat cepat
cepat
lama
sangat lama
Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan

lingkungan balai pengobatan/

Poli Umum?
1.
2.
3.
4.
15.

Sangat nyaman
Nyaman
Tidak nyaman
Sangat tidak nyaman
Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan

kenyamanan ruang tunggu

balai pengobatan/Poli Umum?
1.
2.
3.
4.
16.

Sangat nyaman
Nyaman
Tidak nyaman
Sangat tidak nyaman
Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai

Pengobatan?
1.
2.

Sangat bersih
Bersih

3.
4.
Saran/kritik:

Kotor
Sangat kotor