RIESGO QUIRRGICO
1. Introduccin
Cuando se considere necesario la realizacin de una intervencin quirrgica en un
paciente determinado, es indispensable valorar una serie de factores, que
potencialmente, pueden obstaculizar el xito de la operacin.
La evaluacin cuidadosa de dichos factores, permitir establecer el riesgo quirrgico de
cada paciente.
Estos factores incluyen entre otros:las afecciones respiratorias, cardiovasculares,
endocrinas, hematolgicas, renales, hepticas, obesidad, desnutricin, edades
extremas de la vida, habilidad y experiencia de cirujanos, anestesiolgos,
equipamiento, organizacin y disciplina del personal responsabilizado con su atencin.
Para el paciente es de inestimable valor el apoyo emocional que le brinde su mdico,
desde que acude a la consulta del mdico general, en quien deposita de hecho su
confianza.
La capacidad y eficiencia de este mdico, sern pilares fundamentales para encaminar
su estudio clnico y orientacin diagnstica, que completar el cirujano especializado
antes de decidir sobre la necesidad de la operacin y si sta es aplazable o requiere
tratamiento inmediato.
Ya desde este momento es obligatorio valorar todos los aspectos que influirn para
determinar el riesgo quirrgico.
Es nuestro propsito en este captulo brindar al estudiante y al mdico general, una
adecuada informacin sobre este importante aspecto de la atencin mdica integral.
2. Riesgo quirrgico y funcin respiratoria
El estado de los pulmones y la integridad de las funciones respiratorias son condiciones
fundamentales para asegurar el xito en el tratamiento de los pacientes quirrgicos.
Todo paciente que en el perodo preoperatorio sufre una afeccin respiratoria aguda
(gripe, bronquitis), se somete a un riesgo importante, sobre todo si su intervencin es
tributaria de anestesia general. Esto es tambin vlido para los que padecen
afecciones respiratorias crnicas (asma, enfisema).
Un examen fsico minucioso y un estudio radiolgico del trax son requisitos mnimos
que no deben ser olvidados.
En casos seleccionados ser indispensable aadir otras investigaciones ms
especializadas, como son: espirograma, el anlisis de los gases sanguneos,
endoscopias y pruebas radiolgicas especiales.
El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a los 60 aos, el tiempo quirrgico y
anestsico superior a 3 horas, la ciruga torcica o la abdominal alta, aumentan
notablemente la posibilidad de aparicin de complicaciones.
La ciruga de urgencia, por supuesto, no brinda la posibilidad en general de mejorar el
estado pulmonar previo a la intervencin, pero en ciruga electiva, es obligatorio
mejorar el estado pulmonar previo, aunque esto conlleve la posposicin del acto
quirrgico.
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pospuesta si las cifras de hemoglobina eran inferiores a 10 g/L o los valores del
hematcrito estaban por debajo de 30 %. Mucho se ha avanzado en el conocimiento de
la fisiologa de la anemia y sus efectos sobre el organismo demostrndose que bajo las
concepciones actuales estos conceptos no son siempre vlidos.
El transporte de oxgeno es una funcin de numerosos factores entre los que se
destacan adems de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina el gasto cardaco,
siendo la extraccin de oxgeno por los tejidos en condiciones normales de slo 25 a 30
%.
Con el descubrimiento de las consecuencias que confronta la transfusin para el
paciente (inmunolgicas y de transmisin de diferentes enfermedades, entre otras), los
mdicos son ms cautelosos y valoran los riesgos que pueden estar asociados con la
ajecucin del acto anestsico-quirrgico a pacientes con cifras de 8 a 10 g/L y valores
de hematcrito de 25 a 30 %. Se ha comprobado que el transporte de oxgeno llega a
su mximo cuando el hematcrito est en este rango, bien por debajo de sus valores
fisiolgicos. Estos estudios han permitido esclarecer que una reduccin del volumen
globular y por consecuencia una reduccin del contenido arterial de oxgeno no es
necesariamente deletreo para el organismo en la medida que los mecanismos
determinados por un aumento del retorno venoso y del gasto cardaco, entren a jugar
su papel compensador.
Una anemia leve o moderada no tiene efecto adverso. Los trabajos sobre cicatrizacin
desacreditan que la disponibilidad de oxgeno es el factor que ms influye en la sntesis
de la colgena. Se ha correlacionado ms la hipovolemia y malnutricin en este
sentido.
Se recomienda hoy da valorar las cifras de hematcrito de 25 a 30 % toleradas por
muchos pacientes y recomendadas por el NIH Consensus Conference of Operative
Blood, American Association of Blood Banks. De todas maneras el juicio clnico del
mdico debe primar a la hora de decidir suspender o no la intervencin e indicar una
transfusin para elevar las cifras de hemoglobina. Se deben tener en cuenta un
conjunto de criterios como son: la duracin de la anemia, el volumen intravascular, la
extensin de la ciruga, la probabilidad de prdidas masivas de sangre y la existencia
de enfermedades asociadas como disfuncin cardaca, enfermedades pulmonares o
vascular perifrica, entre otros. La edad, oxigenacin arterial, saturacin de oxgeno de
sangre venosa y el gasto cardaco son factores a tener en cuenta en estos pacientes y
son tambin representativos de los difcil de tomar en ocasiones una decisin en ellos.
Muchas veces una transfusin antes de la ciruga es obligatoria cuando las prdidas
sanguneas son agudas y los signos clnicos de anemia estn presentes. En los
ancianos, nios, cardipatas y obesos pueden requerirse concentraciones de
hemoglobina superiores a 10 g/L. Sera adecuada la prevencin en pacientes anmicos
de la hipovolemia, hipotermia e hipocapnia. Un suplemento de oxgeno transoperatorio
y posoperatorio debe ser mantenido. Debe abandonar el hbito de fumar para disminuir
los niveles de carboxihemoglobina. La monitorizacin de la oxigenacin con un
pulsioxmetro es necesaria.
La enfermedad por clulas falciformes, es el trastorno hematolgico hereditario ms
frecuente en el ser humano, teniendo gran inters desde hace mucho tiempo por los
riesgos asociados con la ciruga. El factor ms importante en el tratamiento
perioperatorio de estos pacientes es el reconocimiento de su existencia. Una vez
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Los pacientes con enfermedad heptica preexistente tienen mal pronstico, que
empeorar segn aumente el grado de disfuncin hepatocelular y debern investigarse
exhaustivamente en el preoperatorio, antecedentes de ictericia, cirrosis, infecciones
virales, etctera.
La hipotensin con isquemia esplcnica y heptica puede dar como resultado lesin
hepatocelular e ictericia.
La hiperbilirrubinemia postraumtica o posquirrgica, puede ser provocada por
obstruccin extraheptica, por un aumento del pigmento o por una alteracin de la
funcin excretora hepatocelular. Las reacciones hemolticas a la transfusin pueden
producir la lisis del 11 % de los hemates transfundidos y no puede descartarse la
hiperbilirrubinemia debido a hematomas reabsorbidos.
La carga excesiva de pigmentos puede ser manejada por un hgado normal, pero no
durante el deterioro del metabolismo causado por el shock o las infecciones.
Se ha demostrado la influencia negativa del uso de anestsicos generales halogenados
sobre hgados previamente lesionados y el riesgo de empeoramiento del dao aumenta
con la frecuencia de exposicin.
La insuficiente produccin de pseudocolinesterasa puede alargar anormalmente los
efectos de los relajantes musculares despolarizantes y las disfunciones graves traen
aparejado dficit de los mecanismos de coagulacin de la sangre.
La destoxificacin insuficiente de medicamentos sedantes y anestsicos generales y
regionales implica un preocupante aumento del riesgo quirrgico.
7. Funcin renal
Ante la agresin y la anestesia general, al igual que ante la hemorragia y la sepsis, el
papel del rin consiste en controlar el equilibrio electroltico, mantener el estado cido
bsico y excretar los metabolitos indeseables.
En circunstancias normales el caudal circulatorio renal permanece constante dentro de
un amplio rango de presiones sanguneas arteriales y lo hace debido a un fenmeno de
autorregulacin local.
Normalmente el flujo sanguneo existente en la corteza, es distinto al de la zona
medular. En casos de traumatismos o sepsis, se producen cambios en la distribucin
del flujo corticomedular. Habitualmente, los glomrulos de la cortical externa, reciben el
85 % del flujo sanguneo, correspondiendo el 15 % restante a los glomrulos
yuxtamedulares.
Un riesgo importante relacionado con la funcin renal se produce cuando durante un
sangramiento profundo sobreviene hipotensin y shcok, la resistencia vascular
aumentada en las arteriolas aferente y eferente determina una reduccin del flujo
cortical, mientras se mantiene constante el flujo de los glomrulos yuxtamedulares.
Esto mantiene inicialmente una filtracin glomerular normal.
Si el flujo contina disminuyendo la filtracin glomerular disminuye tambin y cuando la
TA es de 70 mmHg, puede cesar.
Es caracterstico de la hipovolemia que se produzca activacin del sistema reninaangiotensina y esto determina que aun despus que se haya restablecido el volumen
sanguneo, las presiones sistmicas y el gasto cardaco, la resistencia vascular
contina aumentando an durante varias horas o das a nivel posglomerular.
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La necrosis tubular aguda puede causar una obstruccin aun mayor, provocando
vasoconstriccin y determinando la aparicin de insuficiencia renal con oliguria.
La morbilidad de la IRA es alta y la mortalidad contina siendo del 60 % a pesar de los
modernos tratamientos.
Es necesario tener en cuenta que la causa ms frecuente de oliguria en el enfermo
quirrgico crtico, es la insuficiencia prerrenal, o volumen circulante inefectivo.
No debe pasarse por alto la posibilidad de aparicin en el posoperatorio de insuficiencia
renal no oligrica, caracterizada por un aumento de la uremia, que se produce mientras
la diuresis es normal o est aumentada. En estos casos la filtracin glomerular est
disminuida y la orina es diluida e isotnica. A pesar de la poliuria hay dficit de
excrecin de potasio y es peligrosa la administracin del mismo.
Los agentes anestsicos generales en su mayora causan disminucin del flujo renal,
por actuar directamente sobre los vasos debido a la liberacin de catecolaminas o
dependiendo del grado de disminucin del gasto cardaco, que la profundidad
anestsica pueda determinar. La fase de filtracin glomerular puede disminuir por estos
motivos entre un 19 y 27 %.
La anestesia y la operacin influyen en la mayor secrecin de ADH y tambin se
produce disminucin de la excrecin de Na, debido a la secrecin de glucocorticoides y
aldosterona.
Se ha probado la nefrotoxicidad del anestsico metoxifluorano, y en el posoperatorio
deben evitarse o manejarse cuidadosamente antibiticos aminoglucsidos quienes
solos o asociados con cefalosporinas pueden precipitar o agravar la insuficiencia renal.
No es aconsejable, por la misma causa la asociacin de antibiticos aminoglucsidos
con furosemida. Cuando estos antibiticos son indispensables por ser especficos para
la infeccin tratada, deben emplearse frmulas que regulen su administracin segn
mediciones de los niveles de creatinina y de antibiticos en sangre.
En los pacientes quirrgicos con ictericia intensa, como ocurre en el ctero obstructivo
de diversa etiologa se recomienda utilizar durante el transoperatorio, diurticos
osmticos o de asa para proteger al rin de los efectos producidos por la liberacin de
los pigmentos biliares.
El relajante muscular, yoduro de gallamina cuya secrecin es fundamentalmente por el
rin est contraindicado en el caso de pacientes con funcin renal insuficiente. No se
recomienda el bromuro de pancuronio, dependiente para su eliminacin de los riones
y menos capaz de ser excretado por la bilis.
El vecuronio se elimina por va renal en un 10 a 20 %, siendo la principal la biliar. El
atracurio es completamente metabolizado por la va de eliminacin de Hoffman y por
hidrlisis estersica, lo que explica su utilidad en pacientes con disfuncin renal. El
mivacurio, rocuronio y cisatracurio, de introduccin clnica ms reciente parecen ser
ms prometedores en este sentido.
Cuando se desarrolla IRA en un paciente quirrgico los factores que reducen la
posibilidad de supervivencia son cuatro: edad avanzada, sepsis, lesiones quirrgicas
gastrointestinales y manifestaciones de disfuncin mltiple de rganos.
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8. Desnutricin
Los pacientes desnutridos enfrentan un riesgo adicional al ser sometidos a
intervenciones quirrgicas. Los efectos deletreos que provoca comprenden la
frecuencia creciente de infeccin de la herida, neumona, absceso abdominal,
insuficiencia respiratoria y formacin de fstulas. La funcin inmunitaria, tanto celular
como humoral puede afectarse tambin.
Un interrogatorio concienzudo, realizado por el mdico debe investigar: hbitos
alimentarios durante la etapa de salud, cantidad y calidad de los alimentos ingeridos,
etapa de anorexia y trastornos gastrointestinales, y sobre todo, la prdida de peso,
investigando la cantidad de kilogramos perdidos y el tiempo en que ocurri. La
estimacin de la prdida de peso es un factor importante que determina mayor
morbilidad y tiene valor pronstico.
En el individuo sano la prdida del 10 % del peso corporal empeora las funciones
fsicas. La prdida progresiva aumenta la debilidad del paciente y si sta es del orden
del 20 a 40 % influye en el ndice de morbimortalidad.
En el propsito de la nutricin plena preoperatoria es mejorar las oportunidades del
paciente de salir bien de la operacin reduciendo o eliminando las complicaciones
inherentes a la desnutricin. Un planteamiento razonable sugiere que no se debe
retrasar la operacin a menos que el paciente est desnutrido en el momento de su
ingreso. El apoyo nutricional apropiado debe instituirse pronto, siempre en el tiempo
preoperatorio, pero no debe servir como excusa para retrasar una operacin urgente.
Sin embargo, un paciente muy desnutrido que se someter a una reseccin quirrgica
mayor, probablemente obtenga ms beneficios de un perodo de nutricin antes de la
operacin planeada, siempre y cuando el retraso no incurra en riesgo desmedido. Siete
a diez das es un perodo recomendado para una nutricin plena preoperatoria.
Los requerimientos nutricionales diarios de individuos sanos son de 25 a 30 caloras
por kg de peso corporal; 0,9 a 1,9 g de protenas, 2 g de carbohidratos y 2 g de grasas
kg de peso, adems de vitaminas, cido flico, hierro y otros oligoelementos.
El estado hipercatablico y por tanto la prdida de peso se agudizan en el sujeto
previamente desnutrido. Adems de su hipercatabolia, hay que tener en cuenta que la
mayora de estos pacientes, no pueden o no quieren comer.
Es por eso conveniente, cuando se considera necesaria la ganancia de peso y
contrarrestar la hipercatabolia, elevar el aporte de nutrientes.
En pacientes graves las necesidades de nutrientes se elevan y el aporte debe ser
aumentado en una o dos veces, en cuanto a caloras administradas 50-60 cal kg, 2 a
3 g de protenas, 4 g de carbohidratos y 3 a 5 g de grasa por kg de peso.
A medida que se resuelve la enfermedad aguda el paciente presentara un marcado
anabolismo y se observar un aumento de peso y sntesis de protenas.
Siempre que no hayan contraindicaciones debe usarse la va oral, aunque a veces sea
necesario utilizar sonda nasogstrica, si est contraindicada, se recurrir a la
hiperalimentacin parenteral por va endovenosa, la cual requiere una exquisita
atencin en evitacin de complicaciones. Para ello debe canalizarse una vena gruesa
del sistema venoso profundo (yugular, subclavia o femoral), por medio de un catter.
Esta va deber ser slo usada con este fin, ya que no es aconsejable utilizarla para la
administracin de otros medicamentos, en evitacin de la posibilidad de contaminacin
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e infeccin que es una de las complicaciones, como ya hemos sealado, que pueden
presentarse durante el uso de esta tcnica.
Con cualquiera de los dos mtodos hay que tratar de alcanzar un balance nitrogenado
positivo.
Dijimos que la va de eleccin era la entrica, aunque pueden presentarse trastornos
gastrointestinales y diarreas, pero debe recordarse que los nutrientes aportados por el
tubo digestivo entran al organismo por el sistema porta. Esto estimula a distintas
hormonas gastrointestinales que rigen el procesamiento adecuado de los nutrientes por
parte del hgado.
Los nutrientes administrados por va parenteral, pasan por alto este mecanismo.
La nutricin endovenosa requiere atencin muy cuidadosa, pues pueden presentarse
complicaciones (infeccin del catter, coma hiperosmolar, coma hiperglicmico) que
elevarn el riesgo del paciente.
9. La obesidad
El exceso de peso es obviamente un inconveniente, en ocasiones muy serio que puede
incrementar de modo notable el riesgo de los pacientes quirrgicos.
Pueden presentarse, durante su manejo perioperatorio, dificultades para la realizacin
de maniobras tcnicas rutinarias, tales como la canalizacin de venas superficiales o
profundas, la puncin lumbar en el caso de utilizarse anestesia regional o en la
intubacin endotraqueal en el caso de anestesia general, as como en el desarrollo de
determinada tcnica quirrgica.
La hipertensin arterial es un signo acompaante muy frecuente as como la
hiperglicemia. El trabajo sistlico especialmente el de ventrculo izquierdo, suele estar
disminuido.
La PaO en el preoperatorio est habitualmente disminuida comparada con pacientes
no obesos.
La colocacin de compresas subdiafragmticas o cambios de posicin en el
transoperatorio ocasionan descenso de la oxigenacin arterial.
Son caractersticas la menor distensibilidad del pulmn y de la pared torcica, la
resistencia anormal de vas areas, el cierre de las unidades pulmonares perifricas, y
mayor consumo de oxgeno de la respiracin, los grandes cortocircuitos anatmicos
con mayores desigualdades entre ventilacin-riego y el incremento de la mezcla
venoarterial. El aumento de los cortocircuitos venoarteriales en el posoperatorio, est
determinado por; dolor, sedacin, grasa excesiva en el abdomen que ocasionan
restriccin de los movimientos del diafragma.
Hay en el posoperatorio disminucin de los volmenes pulmonares, capacidad vital y
capacidad residual funcional. Habitualmente hasta el quinto da posoperatorio la PaO 2
no regresa a las cifras preoperatorias.
Los anestsicos halogenados se acumulan en la grasa y debido a ello puede
prolongarse excesivamente el despertar de la anestesia.
Estos pacientes requieren movilizacin precoz, pero cuidadosa, en el posoperatorio
para evitar el riesgo asociado a tromboembolismos venosos, procedentes
especialmente de la regin plvica y de las extremidades inferiores.
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10. Ancianidad
Indudablemente existe riesgo quirrgico importante cuando un anciano recibe ciruga
mayor y anestesia.
En un examen preoperatorio muy general y no muy bien controlado en el que los
exmenes complementarios "indispensables arrojen resultados normales", se llega al
pensamiento errneo de que este paciente puede admitir sin problema cualquier tipo de
intervencin quirrgica.
Sin embargo, la realidad es bien distinta. Los modernos estudios hemodinmicos han
demostrado el grado de deterioro, muchas veces silente, que afecta el aparato
cardiovascular.
En los estudios realizados para evaluar en estos pacientes la eficiencia de las
funciones: pulmonar, heptica y renal, demuestran de igual modo, la afectacin
funcional de estos rganos.
La patologa quirrgica en s puede ser de pronstico grave, pero aunque as no fuera
no debe olvidarse la presencia de arteriopata coronaria de algn grado en casi el 100
% de los pacientes ancianos.
La cardiopata isqumica, la hipertensin arterial, la diabetes o la desnutricin son
enfermedades sistmicas no infrecuentes en estos pacientes, sumadas a su patologa
quirrgica.
La anemia y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas estn presentes con
gran frecuencia y ambas, aunque por mecanismos diferentes, agravarn el ya
comprometido aporte de O2 a los tejidos, debido a la disminucin del gasto cardaco
que puede coexistir, por mltiples causas, en pacientes de edad avanzada sometidos a
situaciones especiales, como es el caso de una intervencin quirrgica.
Los frmacos utilizados en la medicacin preanestsica, aun a dosis adecuadas para
su estado fsico pueden deprimir notablemente el sensorio y las funciones respiratorias
y hemodinmicas y en ocasiones con medicamentos sedantes como las
benzodiazepinas o las fenotiacinas pueden observarse crisis de excitacin.
Hay que evitar a toda costa cualquier grado de hipoxia durante el transoperatorio, as
como los cambios tensionales, ya que las hipertensiones severas pueden romper
pequeos vasos cerebrales, carentes de elasticidad y las hipotensiones provocan
dficit del riesgo coronario, heptico y renal.
La descurarizacin con neostigmina al final de la anestesia debe hacerse con sumo
cuidado si se realiza, teniendo muy presente los efectos vagomimticos de la
neostigmina.
La hidratacin y reposicin de volumen perdido durante el transoperatorio y los
balances electrolticos y cido-bsicos requieren un control riguroso.
La anestesia regional (epidural o raqudea) que bien manejada provoca pocas
perturbaciones fisiolgicas, ha sido de mucha utilidad en operaciones tan frecuentes en
ancianos, como son la prostatectoma y la osteosntesis de cadera. Esto posibilita
eliminar los riesgos inherentes a la vigilancia posoperatoria poco calificada en
pacientes ancianos operados con anestesia general.
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