ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

1.1 Reflujo gastroesofgico

Se define la enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) como toda
situacin patolgica en la que el contenido del estmago, primera
porcin del duodeno vuelve retrgradamente al esfago por encima
de lo que en cantidad y frecuencia se considera normal, pudiendo
provocar una sintomatologa especfica, por accin de irritacin e
inflamacin de la mucosa afectada (esofagitis). Hay que tener en
cuenta que el reflujo se produce, especialmente en el periodo
postprandial, pero en estas condiciones normales no provoca
alteracin alguna. El sntoma principal y en muchos casos nico,
consecuencia de la agresin, es el de la sensacin de quemazn o
ardor a lo largo de todo el trayecto esofgico, que puede llegar hasta
la faringe y generalmente cede bien espontneamente, con medidas
posturales sencillas, o bien con la administracin de frmacos
anticidos. En otros casos se presentan alteraciones patolgicas
severas y rebeldes a su control, llegando incluso a surgir
complicaciones graves y urgentes como son las erosiones, lceras,
perforaciones, hemorragias y aun un verdadero sndrome por
aspiracin
TRATAMIENTO
En el tratamiento de esta patologa los principales objetivos son
aliviar el dolor, promover la curacin de la lcera o erosin, si la
hubiera, y prevenir o evitar tanto las complicaciones como las
recadas. Clsicamente, adems de recomendar hbitos saludables
que eliminen ciertos factores precipitantes del reflujo (medicamentos,
tabaco, alcohol, etc.), se han venido utilizando frmacos
neutralizantes o inhibidores de la secrecin gstrica agresiva
(anticidos, antihistamnicos H2, inhibidores de la bomba de
protones) o protectores de la mucosa como sucralfato. De los
primeros, teniendo en cuenta su gran potencia antisecretora se han
mostrado eficaces los antiH2 y los inhibidores de la bomba de
protones, tanto para aliviar el dolor o sensacin de ardor como para
promover la recuperacin o curacin del proceso patolgico, siendo
tanto ms eficaces cuanto ms potente resulte su accin frenadora de
la secrecin. Los anticidos han demostrado slo aliviar el dolor y

pueden resultar de inters en casos leves, especialmente en mujeres

embarazadas por su total inocuidad para el feto, o como
coadyuvantes de los otros, en situaciones de mayor severidad. Por el
contrario, los ensayos clnicos con Sucralfato le asignan un papel
modesto en esta enfermedad.

1.2 Dispepsia y gastroparesia

La dispepsia entendida como el dolor epigstrico o en abdomen
superior, recurrente o crnico. Muchas veces se hace difcil el
distinguirla, si es que ello es necesario, de una situacin clnica
especfica de gastroparesia (stasis gstrico sin que se objetive o
exista una obstruccin aparente).
Considerando por tanto estos procesos como un todo, puede
imputarse su origen a muy diversas causas:
Causas de la Gastroparesia:
Postciruga:
- Vagotoma y piloroplastia
- Reseccin gstrica distal (con o sin vagotoma)
Trastornos de la motilidad intestinal:
- Amiloidosis
- Colagenosis (escleroderma, dermatomiositis, LED)
Trastornos en la inervacin intestinal:
- Infecciones (Clostridium, Herpes, Epstein-Barr)
- Enfermedades degenerativas (Guillain-Barr)
Alteraciones SNC:
- Lesiones espinales
- Lesiones intracraneales
- Alteraciones psquicas
Trastornos Endocrino-Metablicos:
- Diabetes mellitus

- Hipotiroidismo
- Hipoparatiroidismo

TRATAMIENTO:

El grupo de frmacos ms utilizado hoy en da en su teraputica,

considerando el componente de alteracin de la motilidad que
implican, es el de los procinticos. Se comenta que estos frmacos
procinticos se estn investigando como medio de aumentar la
respuesta a otros medicamentos (por ejemplo, Furosemida en
diabetes mellitus), debido a que pueden bien facilitar su absorcin
oral, o bien prevenir su degradacin gstrica.

1.3 lcera pptica

Por lo que se refiere a la lcera pptica propiamente dicha lo ms
relevante es la relacin ya indiscutible entre enfermedad ulcerosa e
infeccin o colonizacin por Helicobacter pylori. Tal y como se indic
en apartados precedentes, hoy se acepta que excluidas las causadas
por los frmacos AINE o las de la Enfermedad de Zollinger-Ellison, el
80-95% de los casos de lcera duodenal y el 80% de los de la gstrica
se asocian a la presencia del mencionado microorganismo (5-7), de
tal forma que el estndar de oro de una buena prctica clnica a nivel
diagnstico exige actualmente la comprobacin de su existencia en
todos los potenciales pacientes ulcerosos.
ndices segn la estrategia teraputica:
% recurrencia lcera duodenal tratada con una tanda de frmacos
antihistamnicos H2 (antiH2) = 85- 95% por ao.
% recurrencia lcera duodenal tratada como caso anterior + terapia
mantenimiento a largo plazo con los mismos frmacos antiH2 = 30%
por ao.
% recurrencia lcera duodenal tras tratamiento completo +
erradicacin de Helicobacter pylori = 6% en los 12 meses siguientes.

Todo paciente en el que se compruebe la existencia del Helicobacter,

debe ser sometido a tratamiento antiulceroso, aun en ausencia
propiamente de tal lcera pptica.
TRATAMIENTO
Desde el reconocimiento de que en esta patologa la presencia del
germen Helicobacter pylori es bsica y fundamental, su tratamiento
ha cambiado drsticamente, pasando de considerar a la terapia
antisecretora que sita el foco de atencin en el tratamiento
antimicrobiano erradicador de este microorganismo.
Con respecto a los medicamentos antisecretores parece que
recopilando los datos ms recientes de la literatura se van asentando
algunos principios importantes.
En cuanto a los otros antisecretores, es decir, frmacos anticidos y
antihistamnicos H2, conviene sealar tambin que a dosis de los
primeros con capacidad neutralizante de cido suficiente, el nivel de
eficacia antiulcerosa entre ambos tipos de medicamentos es
superponible, tanto en grado o nivel de cicatrizacin como en
velocidad de curacin.
As, los anticidos mantienen un cierto lugar supletorio o adyuvante
de los inhibidores de la bomba de protones y probablemente los
antiH2 se conviertan, desde ahora, en una familia de molculas ya
agotada para la teraputica.
En otro orden de comentarios, en relacin al tratamiento erradicador
del H. pylori, el estndar de oro recoge la utilizacin de una
asociacin de 3 o 4 frmacos, en los que necesariamente deben
integrarse al menos un antibitico (Amoxicilina, Claritromicina,
Metronidazol o Tetraciclina) y un inhibidor de la bomba de protones
(Omeprazol o Lansoprazol).

1.4 Naseas y vmitos

La importancia mxima de la va activadora de la transmisin del
reflejo del vmito ligada al receptor serotoninrgico tipo 5-HT3,
localizado tanto a nivel gstrico, como en la ZQG (regin
quimiosensible del rea postrema).
Por su parte, los principales factores de riesgo a conocer y controlar
respecto a las naseas y vmitos postoperatorios, guardan relacin
bsicamente con caractersticas del propio paciente (edad, peso,
sexo, predisposicin individual, historia previa de cinetosis), del

proceso anestsico (tipo de premedicacin, uso o no de

anticolinrgicos como Atropina o Escopolamina, gases o vapores
anestsicos utilizados y duracin de la anestesia) o de la ciruga
practicada (que por s misma representa un riesgo muy diferente de
una a otra). Como es lgico, todo ello condiciona tambin que la
actitud teraputica o profilctica sea distinta, segn las condiciones
de cada caso particular.
TRATAMIENTO
El tratamiento radica en los relativamente recientes frmacos de
accin inhibidora sobre los receptores serotoninrgico 5-HT3.

1.5 Tracto intermedio

1.5.1 Sndromes de malabsorcin
Desde el punto de vista patolgico los principales sndromes de
malabsorcin que luego se detallan, implican en esencia una
significativa prdida de peso, por un trastorno diarreico importante y
de difcil control, adems obviamente de la malabsorcin y dficit que
conllevan de algunos nutrientes como grasas, azcares, protenas,
vitaminas, etc. Se mencionan por su mayor transcendencia y
repercusin los siguientes:
Insuficiencia exocrina del pncreas: se evidencia clnicamente slo
tras alcanzarse una reduccin en la actividad de las enzimas
pancreticas (lipasas y proteasas) del 90% o superior.
Trastornos biliares con colestasis: conducen en casos severos a una
drstica disminucin en la concentracin luminal de sales biliares.
Sndrome de intestino corto: se manifiesta bsicamente con
esteatorrea y diarrea, por malabsorcin de cidos biliares y grasas,
junto con deshidratacin y trastornos electrolticos (hipocalcemia,
hipomagnesemia).
Malabsorcin en casos de sida: de reciente implicacin patolgica,
se relaciona o puede ocurrir por la sobreinfeccin oportunista por
Micobacterium avium y Criptosporidium.

 Dficit de disacaridasas: como defecto primario se genera, por

diferentes causas, entre ellas las infecciones anteriores del sida, una
declinacin muy significativa en las concentraciones de lactasa, lo
cual se acompaa de una importante diarrea osmtica.
Enfermedad celaca: caso especial de malabsorcin, de base
gentica, en el que el hecho bsico, adems de poder existir
secundariamente un dficit de lactasa, consiste en una respuesta
anormal inmunolgica a la gliadina (componente protenico presente
en el gluten de diversos cereales), lo que genera una atrofia de los
villi de la mucosa intestinal, con malabsorcin, diarrea y
predisposicin a ciertos tipos de cncer gastrointestinal (carcinomas
de orofaringe, esfago, linfomas en intestino delgado, etc.).

TRATAMIENTO
Se mencionan a continuacin los principales
clsicamente utilizados en cada caso particular:
Insuficiencia exocrina
enzimticos de pncreas.

del

pncreas:

Aporte

medicamentos
de

extractos

Trastornos biliares: Metronidazol oral 200 mg/3 veces al da/2-4

semanas, con objeto de reducir el sobrecrecimento bacteriano que
suele acompaarse, y resinas secuestrantes de cidos biliares (que
ocasionan malestar al alcanzar el colon).
Dficit de disacaridasas y malabsorcin por sida: Aplicacin de
dietas especiales libres de lactosa y con bajo en aporte de grasas.
Enfermedad celaca: Alimentos exentos de gluten, adems de
corticoides orales (Prednisona 30 mg/da) en casos rebeldes o
refractarios.

1.6 Diarrea
La diarrea aguda de origen infeccioso, se establece el criterio de una
frecuencia de paso de heces de al menos 3 veces en 24 horas, que se

acompaa como mnimo de 1 sntoma propio de afectacin entrica

(naseas, vmitos, malestar y calambres abdominales, fiebre,
tenesmo, sangre o moco en las heces, etc.). El principal problema a
prevenir o tratar es el de la deshidratacin, que se erige as en el
objetivo para esta afeccin.
El factor etiolgico principal lo constituye el mismo destino, siendo
globalmente los grmenes responsables, en primer lugar el
Escherichia coli enterotxico, seguido de otros microorganismos como
Shigella, Salmonella, C. jejuni o rotavirus, y finalmente parsitos como
Giardia, Ciclosporum o Criptosporidium, aunque estos ltimos
producen ms frecuentemente cuadros de diarrea persistente con
tendencia a la cronicidad. En cualquier caso conviene tener en cuenta
que hasta en un 50% de las ocasiones no se logra identificar el
agente causal, lo que aumenta el valor de una accin teraputica
emprica bien planteada.
TRATAMIENTO
Se centra nicamente en las soluciones de rehidratacin oral (SRO),
basadas en esencia en el conocimiento de que existe un mecanismo
intestinal acoplado de absorcin de glucosa y Na+ y sus opciones de
mejora o progreso. De otra parte, se estn investigando como
aportacin para el prximo futuro las denominadas superSRO, que
aaden otros ingredientes beneficiosos. En esta lnea se ensaya el
valor teraputico de incorporar cierta cantidad de nitrgeno (en forma
de glutamina o alanina), con objeto de promover al tiempo, la
reparacin celular lesionada (parece ser que puede estimularse as la
proliferacin celular reparadora a nivel de las criptas), as como fibra
soluble (polvo de arroz, almidn de tapioca, maz, etc.) favorecedora
de la disposicin (a travs de la fermentacin bacteriana) de cidos
grasos de cadena corta (butrico y palmtico).

1.7 Sndrome del colon irritable

Se incluye aqu la patologa de dolor abdominal inespecfico, de
carcter crnico-recurrente, acompaada de alteraciones en los
hbitos intestinales (tanto en el sentido de aparicin de diarrea como
de estreimiento) y distensin, todo ello en ausencia de cualquier
alteracin estructural u orgnica que lo justifique. En ocasiones asocia
tambin otros sntomas extraintestinales como nicturia, fatiga, dolor
de espalda, e incluso trastornos psquicos como depresin o ansiedad
TRATAMIENTO:

Dejando al margen el hecho de la elevada respuesta al placebo de

este sndrome, lo que hace innecesario el tratamiento farmacolgico
en muchos pacientes, la teraputica ya clsica, cuando se precisa, ha
cambiado o evolucionado ciertamente poco. En este sentido sigue
universalmente extendido el empleo de fibra para el estreimiento, o
de medicamentos antidiarreicos (Loperamida, Difenoxilato).

1.8 Enfermedades inflamatorias crnicas del

intestino
Como es bien conocido, bajo este concepto se agrupan los trastornos
inflamatorios crnicos del tracto gastrointestinal que comprenden
bsicamente las entidades de Colitis Ulcerosa y Enfermedad de
Crohn. Ambas presentan muchas veces hechos clnicos y patolgicos
similares que dificultan su diagnstico diferencial de manera precisa.
La expresin clnica ms usual de estas enfermedades lo es en forma
crnica recurrente, con periodos intermitentes y alternantes de
remisin (sin sintomatologa) y de recada (en forma de brotes agudos
de patologa inflamatoria, con todo el cortejo de sntomas
perfectamente descritos en la literatura, como diarrea con moco, pus
o sangre, dolor abdominal, ulceraciones, abscesos, malabsorcin,
etc.).
Est demostrado
que en las crisis agudas hay claramente un
incremento de produccin por la mucosa afectada de clulas y
elementos de este sistema (linfocitos T, macrfagos, neutrfilos,
citocinas, interleucinas, etc.).
TRATAMIENTO:

Colitis ulcerosa:
Actualmente estn en marcha diversos estudios en la lnea de probar
nuevas alternativas teraputicas, tomando como objetivo el influir
positivamente sobre la reaccin inmunolgica causal. As cabe
enumerar las siguientes estrategias en fase de investigacin:
Frmacos inhibidores selectivos de 5-lipooxigenasa (Zileuton). Se ha
mostrado algo eficaz en colitis ulcerosa distal activa. Su accin
vendra justificada por la inhibicin en la sntesis de leucotrienos que
genera, a favor por tanto de frenar el proceso inflamatorio.

 cidos grasos de cadena corta (butrico, palmtico). Se consideran

nutrientes esenciales para las clulas epiteliales del colon, facilitando
por ello su regeneracin. Se han documentado, administrados
localmente (enemas), algunos efectos beneficiosos.
Nicotina en forma de parches transdrmicos o enemas. Su uso
potencial deriva de la evidencia disponible que relaciona el no tener
hbito de fumar, o incluso el haberlo abandonado, con una mayor
incidencia de colitis ulcerosa. Su valor teraputico queda por
confirmar y definir.
Molculas captadoras o eliminadoras de radicales libres
(Superxidodismutasa, Alopurinol, Dimetilsulfxido). En teora tales
radicales juegan un papel crtico en la agresin celular, por lo que su
eliminacin resultara beneficiosa. Se han obtenido resultados prometedores
pero todava insuficientes para extraer una conclusin vlida.

Enfermedad de Crohn
TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta que hasta un 15-40% de pacientes con esta
enfermedad presentan un cuadro clnico complicado y refractario que
exige el empleo de inmunosupresores. Por ello, se investigan
recientemente algunos frmacos capaces de neutralizar o
antagonizar al FNTa, en la hiptesis de que la intervencin de ste es
decisiva en la instauracin y perpetuacin del proceso patolgico. As
se ensayan actualmente substancias como Pentoxifilina y sobre todo
Infliximab, anticuerpo monoclonal anti FNT que presenta por tanto
un efecto bloqueador directo del mencionado factor.

1.9 Pancreatitis
a) Pancreatitis aguda: los pacientes con pancreatitis aguda
manifiestan como sntoma ms caracterstico un dolor abdominal
intenso, continuo en el epigastrio o mesogastrio, que puede irradiar a
espalda y que se puede prolongar durante horas. El dolor puede
acompaarse de nuseas, vmitos, distensin abdominal y con menor
frecuencia fiebre y shock.

La etiologa ms frecuente es la litiasis biliar (30- 75%) seguida del

alcoholismo (15%), alteraciones estructurales del duodeno, vas
biliares
y
pancreticas,
colangiopancreatografa
endoscpica
retrgrada (CPRE) (1-3%), ciruga de estmago y vas biliares,
trasplante renal, traumatismo abdominal o infecciones por virus y
parsitos.
El diagnstico se realiza basndose tanto en la clnica como en
alteraciones bioqumicas porque no existe ninguna prueba que
realmente lo confirme. Las alteraciones bioqumicas incluyen la
elevacin en suero y orina de los niveles de amilasa, elevacin de los
niveles
sricos
de
lipasa,
bilirrubina,
hiperglucemia,
hipertrigliceridemia e hipocalcemia. La radiografa simple, ecografa,
TAC y CPRE pueden ayudar a identificar la causa.
b) Pancreatitis crnica: la clnica de la pancreatitis crnica es muy
variada. En un 10-20% de los pacientes el dolor es leve o inexistente
pero con frecuencia el paciente manifiesta un dolor epigstrico muy
intenso que puede persistir durante meses sin alivio o recurrir en
intervalos cortos pero frecuentes. El dolor puede acompaarse de
nuseas y vmitos.
Con el paso del tiempo llega a aparecer una insuficiencia exocrina
que se manifiesta en forma de esteatorrea intensa e incluso
insuficiencia endocrina (diabetes mellitus). La causa ms importante
de pancreatitis crnica es el alcohol (70%), seguida de causa
idioptica (20%) y el resto se debe a diversas causas entre las cuales
estn las hiperlipemias, o causas hereditarias. El diagnstico se
realiza fundamentalmente por tcnicas de imagen: radiografa simple,
ultrasonidos, TAC o CPRE. La amilasa y lipasa estn elevadas al
principio, pero se normalizan conforme progresa la enfermedad.

TRATAMIENTO
a) Tratamiento de la pancreatitis aguda: no existe un tratamiento
especfico para la pancreatitis; el objetivo de la terapia es
corregir o eliminar cualquier posible causa de la enfermedad,

reducir la liberacin enzimtica por la glndula, corregir las

alteraciones hidroelectrolticas y mantener la funcin
cardiopulmonar hasta que la inflamacin pancretica remita.
Para ello se utilizan medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas:
Medidas generales no farmacolgicas: Debe guardarse dieta
absoluta con administracin de fluidos intravenosos y si la
pancreatitis es grave, es necesaria una sonda de aspiracin
nasogstrica porque normalmente existe adinamia.
El tratamiento quirrgico est indicado claramente en ciruga
urgente por duda diagnstica justificada, en caso de etiologa
biliar o complicaciones como necrosis, pseudoquiste o fstulas.
Teraputica farmacolgica: Los analgsicos de eleccin son
Meperidina o Pentazocina que no poseen este efecto tan
marcado, o medicamentos AINE.
Los inhibidores de la secrecin gstrica pueden evitar el
estmulo de la glndula y prevenir lcera de estrs; pueden
utilizarse antihistamnicos H2 (Ranitidina) e inhibidores de la
bomba de protones (Omeprazol).
El empleo de antibiticos se reserva en casos en los que
aparece fiebre elevada, signos spticos, pancreatitis aguda
severa o evidencia de necrosis. En esos casos se puede utilizar
Imipenem, Cefuroxima o Piperacilina junto con Metronidazol
porque alcanzan elevadas concentraciones en el tejido y jugo
pancretico.
b) Tratamiento de la pancreatitis crnica: Es importante la
abstinencia total si la pancreatitis es de etiologa alcohlica.
Para el tratamiento del dolor se utilizan los mismos analgsicos
que en la pancreatitis aguda, frmacos AINE, Meperidina y
Pentazocina.
El tratamiento con suplementos de enzimas pancreticas tiene una
doble funcin, por un lado sirven para restituir la insuficiencia
pancretica que da origen a la esteatorrea y por otro lado, algunos
ensayos clnicos han demostrado que el uso de esta terapia alivia
el dolor, por inhibicin de la secrecin pancretica (mecanismo
feed-back negativo). Para evitar la inactivacin de estas enzimas
por la acidez gstrica, se puede asociar al tratamiento un
antagonista H2 (Ranitidina).

1.10 Cirrosis heptica

Los pacientes con cirrosis heptica manifiestan determinados signos
cutneos que no son patognomnicos de la enfermedad pero que
orientan hacia el diagnstico. Estos signos son la presencia de araas
vasculares, telangiectasias, eritema palmar, signos ungueales
(fragilidad, incurvacin en vidrio de reloj, estriacin longitudinal y
opacidad blanquecina), acropaquia, hipertrofia parotdea.
La causa ms importante de cirrosis es el alcoholismo durante un
periodo de tiempo medio de 10 aos (40%), seguida de la
cronificacin de hepatitis vrica C (40%) o B (10%). Otras causas
menos frecuentes son la cirrosis por enfermedad autoinmune,
enfermedades metablicas como la hemocromatosis, enfermedad de
Wilson, o fibrosis qustica, enfermedades biliares, obstruccin del
drenaje venoso heptico o hepatotoxicidad por medicamentos.
En las fases iniciales de la enfermedad los pacientes manifiestan
hepatoesplenomegalia, pero a lo largo de su evolucin el tamao del
hgado tiende a disminuir hasta hacerse no palpable. El bazo suele
estar aumentado debido a la presencia de hipertensin portal.
Otras manifestaciones que pueden aparecer en pacientes cirrticos
son alteraciones endocrinas (impotencia, ginecomastia en varones,
trastornos del ciclo menstrual en mujeres y diabetes), ictericia,
alteraciones cardiovasculares (aumento del gasto cardiaco,
disminucin de las resistencias perifricas y disminucin de la tensin
arterial sobre todo en pacientes con ascitis),astenia y anorexia
moderadas y manifestaciones hemorrgicas (por plaquetopenia y
disminucin de la sntesis de factores de coagulacin).
Las complicaciones ms frecuentes de la cirrosis son la ascitis,
hemorragia digestiva, encefalopata heptica e infecciones
bacterianas y su aparicin es signo de mal pronstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la cirrosis heptica est basado fundamentalmente
en medidas generales como el seguimiento de una dieta adecuada,
abstinencia alcohlica y realizar revisiones frecuentes para detectar
precozmente posibles signos de fallo hepatocelular.
Si el tiempo de protrombina est elevado es necesario un suplemento
de vitamina K.

En las ltimas fases de la enfermedad est indicado el trasplante

heptico, siempre que el pronstico sea peor que los riesgos de la
intervencin.
El tratamiento farmacolgico de la encefalopata heptica se basa en
la utilizacin de Lactulosa o Neomicina oral. Lactulosa acta
acidificando el contenido del colon y reduciendo la absorcin de
amonio y otros txicos.
El tratamiento de la ascitis consiste en la restriccin de sodio de la
dieta y el uso de diurticos. Al principio se recomienda comenzar con
Espironolactona 50- 100 mg/da, porque adems de diurtico es un
antagonista especfico del hiperaldosteronismo existente.
El tratamiento farmacolgico de las varices esofgicas consiste en el
uso de frmacos que disminuyen la presin y flujo sanguneo en los
vasos implicados; para ello se utilizan vasoconstrictores esplcnicos
(Vasopresina, Somatostatina) que disminuyen el flujo colateral y
frmacos que disminuyen la resistencia vascular intraheptica y
portal-colateral (Nitroglicerina) o la combinacin de ambos.
El tratamiento preventivo del sangrado de varices esofgicas consiste
en el uso de -bloqueantes como Propanolol, que debe utilizarse a la
mxima dosis tolerada.