Anda di halaman 1dari 19

TABEL CHECK LIST KETEPATAN JAM BUKA PELAYANAN POLI UMUM

BULAN:
INDIKATOR

Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17

18

19

20 21 22 23

24 25 26

27

28

Ketepatan jam buka pelayanan poli umum

KETERANGAN
: tepat
X : Tidak Tepat
L: Tutup/ Tidak Pelayanan

Malang,
Penanggung Jawab Poli Umum

Desy Yuliastuti

29

30

31

TABEL CECK LIST KETEPATAN JAM BUKA PELAYANAN PENDAFTARAN


BULAN:
INDIKATOR

Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17

18

19

20 21 22 23

24 25 26

27

28

Ketepatan jam buka pelayanan Pendaftaran

KETERANGAN
: tepat
X : Tidak Tepat
L: Tutup/ Tidak Pelayanan

Malang,
Penanggung Jawab Pendaftaran

Susanti Agustina

29

30

31

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: FEBRUARI 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

8
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

9 10 11 12 13 14 15 16
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
L
L
L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
L
L
L

24 25 26
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

Malang, 31 Januari 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr. Ruri Pujiati


NIP. 19830523 201101 1 2 007

29
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: MARET 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

10 11 12 13 14 15 16
X X X L X X X
X X X L X X X
X X X L X X X
X X X L X X X
X X X L X X X
X X X L X X X
X X X L X X X
X X X L X X X
L
L
L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L
L
L

24 25 26
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
L
L
x
L

27
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

28
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 29 Februari 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr. Ruri Pujiati


NIP. 19830523 201101 1 2 007

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

31
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: APRIL 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9 10 11 12 13 14 15 16
X L X X X X X X
X L X X X X X X
X L X X X X X X
X L X X X X X X
X L X X X X X X
X L X X X X X X
X L X X X X X X
X L X X X X X X
L
L
L

17
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

24 25 26
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L
L
L X

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 31 Maret 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: MEI 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

6
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

7
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

8
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

9 10 11 12 13 14 15 16
X X X X X X L X
X X X X X X L X
X X X X X X L X
X X X X X X L X
X X X X X X L X
X X X X X X L X
X X X X X X L X
X X X X X X L X
L
L
L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X X L X
X X L X
X X L X
X X L X
X X L X
X X L X
X X L X
X X L X
L
L
L

24 25 26
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 30 April 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

30
X
X
X
X
X
X
X
X

31
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: JUNI 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9 10 11 12 13 14 15 16
X X X L X X X X
X X X L X X X X
X X X L X X X X
X X X L X X X X
X X X L X X X X
X X X L X X X X
X X X L X X X X
X X X L X X X X
L X
L
L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

20 21 22 23
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

24 25 26
X X L
X X L
X X L
X X L
X X L
X X L
X X L
X X L
L
L
X L

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 31 Mei 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: JULI 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
L
L
L
L
L
L
L
L
L
X
L

4
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

5
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

6
L
L
L
L
L
L
L
L
L
X
L

7
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

8
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

9 10 11 12 13 14 15 16
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L X X X X X X
C L
X L
X
X
C L

17
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

24 25 26
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L X X
L
L
L X

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 30 Juni 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

31
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: AGUSTUS 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9 10 11 12 13 14 15 16
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
X X X X X L X X
L
L
L

17
L
L
L
L
L
L
L
L
L
X
L

18
X
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
X L X X
L
L
L

24 25 26
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

Malang, 31 Juli 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

31
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: SEPTEMBER 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9 10 11 12 13 14 15 16
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
L L X
L L
L L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

24 25 26
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
L
L
X L

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 31 Agustus 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: OKTOBER 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

10 11 12 13 14 15 16
X X X X X X L
X X X X X X L
X X X X X X L
X X X X X X L
X X X X X X L
X X X X X X L
X X X X X X L
X X X X X X L
L
L
L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X X X L
X X X L
X X X L
X X X L
X X X L
X X X L
X X X L
X X X L
L
L
L

24 25 26
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 30 September 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

31
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: NOVEMBER 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
X
X
X
X
X
X
X
X

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9 10 11 12 13 14 15 16
X X X X L X X X
X X X X L X X X
X X X X L X X X
X X X X L X X X
X X X X L X X X
X X X X L X X X
X X X X L X X X
X X X X L X X X
L
L
L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
X
X
X
X
X
X
X
X

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L X X X
L
L
L

24 25 26
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

27
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 31 Oktober 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

RENCANA KEGIATAN POLI UMUM PUSKESMAS DAU


BULAN: DESEMBER 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

URAIAN
Pelayanana kes Dasar
Menetukan Diagnose
Melakukan rujukan kasus
Melakukan KIE
Pencatatan di buku Register
Entri data Pcare BPJS
Entri data Sutera Emas
Melakukan sensus Harian Penyakit
Rapat/Koordinasi lintas Program/Unit
Melaksakan P3K
Pembuatan laporan bulanan

X
L
C

: Dilakukan Kegiatan
: Libur/ Hari Besar
: Cuti Bersama

1
X
X
X
X
X
X
X
X
X

2
X
X
X
X
X
X
X
X

3
X
X
X
X
X
X
X
X

4
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

5
X
X
X
X
X
X
X
X

6
X
X
X
X
X
X
X
X

7
X
X
X
X
X
X
X
X

8
X
X
X
X
X
X
X
X

9 10 11 12 13 14 15 16
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
X X L L X X X X
L L
L L
L L

17
X
X
X
X
X
X
X
X

18
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

19
X
X
X
X
X
X
X
X

20 21 22 23
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

24 25 26
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
X L X
L
L
X L

27
X
X
X
X
X
X
X
X

28
X
X
X
X
X
X
X
X

Malang, 30 November 2016


Penanggung Jawab Poli UMUM

dr.Desy Yuliastuti
NIP. 19710718 200604 2 003

29
X
X
X
X
X
X
X
X

30
X
X
X
X
X
X
X
X

31
X
X
X
X
X
X
X
X