Nama : Izacha Hatma Panganugraha

DM FK UMM RSU Haji Surabaya

POMR ILMU PENYAKIT SARAF

Summary of database
Identitas:
- Nama: Ny. Sumiyati
- Umur: 45 tahun
- Jenis Kel: Perempuan
- Agama: Islam
- Suku/bangsa:
Jawa/Indonesia
- Alamat: Trenggilis,
Mejoyo
- Tgl. MRS: 15 Agustus
2015, Jam 18.00

Clue and Cue

-

Wanita, 45 th
Hemiparesis
dextra, mendadak
saat istirahat
Hemihipestesia
dextra
Hemiparastesia
dextra
Muntah (-)
Kejang (-)
Cephalgia (+)
Heartburn (+)

Problem
List
1. CVA
2. Cephalgia
3. Dispepsia

Initial Diagnosis
- Dx. Klinis :
Hemiparesis
dextra,
Hemihipestesia
dextra,
Hemiparestesia
dextra

Cephalgia
Dispepsia
-

KU: Kelemahan tubuh

sebelah kanan
RPS : Pasien datang
dengan keluhan lemah
tubuh sebelah kanan sejak
tadi pagi sebelum MRS.
Kelemahan dirasakan
mendadak saat pasien
duduk istirahat dan
semakin lama semakin
memberat. Kelemahan
tangan dan kaki terasa
sama. Pasien juga
mengeluh rasa tebal dan
kesemutan pada tubuh
sebelah kanan, rasa ini
dirasakan lebih dulu dari
kelemahan tubuh. Muntah
(-), Kejang (-), Pusing
(+), sakit kepala(+).
Pasien juga mengeluh
nyeri dada terasa panas

Dx. Topis :
ACM
(Hemisfer
Sinistra)
Dx. Etiologis :
- CVA Infark
Trombosis
- DD : CVA
Haemoragik

Diagnosis
CT Scan
kepala
tanpa
kontras
Foto thorax
PA
Lab: DL
Kimia
Darah:
GDA
Puasa,
2JPP,
Profil lipid,
Asam urat
EKG
Fibrinogen

Planning
Monitoring
MRS (bed rest
- Vital sign
total)
(TD, RR,
Terapi umum 5 B:
Nadi,
- IVFD RL 14
suhu)
tetes/menit
- Keluhan
- Diit TKTP
subyektif
RGRL BK
Defisit
- Miringkan ke
Neurologi
kanan-kiri
- Balance
tiap 2 jam
cairan
Medikamentosa:
Therapy

- Piracetam
4 x 3 g IV
- Citicholin
3 x 500 mg IV
- Omeprazole
2 x 40 mg IV
- Aspirin tab.
325 mg/hari
PO,
maintenance
100 mg/hari
PO
- Mef.Acid 3 x
500 mg PO
prn

Education
- Menjelaskan kpd
keluarga pasien
ttg diagnosis
pasien, faktor
predisposisi
penyakit,
perkembangan
dan komplikasi
yg dpt terjadi
- Menjelaskan
tentang
mobilisasi utk
menghindari
komplikasi yg
bisa tjd spt
dekubitus,
kontraktur sendi
- Menjelaskan kpd
keluarga pasien,
agar pasien tidak
bangun dri tempat
tidur

tdk menjalar sejak tadi

pagi SMRS.
RPD : Tidak pernah sakit
seperti ini, HT disangkal,
DM disangkal
RPK : Kakek meninggal
karena Stroke
RP. Sos : Pasien sbg ibu
rumah tangga, kebutuhan
keluarga dipenuhi oleh
suami pasien yang
bekerja sbg supir
Makan & Minum dbN,
BAB dan BAK dbN
Pem. Status Generalis:
Vital Sign :
- Tensi : 140/90
mmHg
- Nadi : 80x/menit,
reguler
- RR : 24 x / menit
- Suhu : 36,5C
Pem. Stat Generalis lain:
dbN
Pem. Status Neurologis:
- GCS : 4-5-6
- MS: - N. Cranialis :
PBI 3mm/3mm
RC +/+
N. Cranialis lain:
dbN
- Motorik :

111 555
111 555
Sensorik:
Hemihipoestesia
dextra
Hemiparastesia
dextra
R. Fis :
BPR +1 / +2
TPR +1 / +1
KPR +1 / +2
APR +1 / +1
R. Pat :
H/T: -/Babinski: -/Chadock: -/Gordon: -/Schaefer: -/Oppenheim: -/Mendel B: -/Rosolimo: -/ANS: dbN
CV: sde