FRM. 62 rev.

R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor RM :
Nama

Tgl.Lahir

Alamat

Sex : L / P
Ruang/Kelas :

ASSESMEN RESIKO JATUH MORSE

Faktor Risiko
Riwayat Jatuh

Skala

Poin

Ya

25

Tidak

Diagnosis
Ya
Sekunder ( 2
Tidak
diagnosis
medis)
Berpegangan
pada perabot
Tongkat / Alat
Penopang
Alat Bantu
Tidak ada /
Kursi Roda /
Perawat
/
Tirah Baring
Terpasang Infus Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
/
Gaya Berjalan Normal
Tirah baring /
imobilisasi
Sering lupa
akan
keterbatasan
Status Mental yang dimiliki
Sadar
akan
kemampuan
diri sendiri
Total Poin
Tanda Tangan Petugas
Tingkat Resiko
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi

Assesmen

Evaluasi

Evaluasi

Evaluasi

Evaluasi

15
0
30
15

0
20
0
20
10
0

15

Nilai MFS
0 24
25 44
45

Tindakan
Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

FRM. 62 rev. 1

R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor RM :
Nama

Tgl.Lahir

Alamat

Sex : L / P
Ruang/Kelas :

MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO JATUH

DENGAN SKALA MORSE
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Protokol

Tindakan Pencegahan

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Ya/tidak

Ya/tidak

Ya/tidak

Ya/tidak

Orientasi terhadap ruang rawat

Semua Pasien
dan Keluarga

Manajemen
Pada Pasien
Risiko Sedang
(25 44)

Libatkan keluarga atau penunggu

pasien dalam pencegahan resiko jatuh
Pemeriksaan atau pengecekan pasien
rutin
Tombol pemanggil staf terletak dalam
jangkauan pasien
Papan intruksi penanganan resiko jatuh
terpasang di kamar mandi dan kamar
pasien
Gunakan alas kaki yang aman untuk
mobilisasi pasien
Memastikan barang-barang pribadi
dalam jangkauan area pasien
Posisi tempat tidur rendah, disesuaikan
dengan tinggi pasien
Bebaskan lingkungan perawatan dari
peralatan yang tidak perlu dan
berserakan
Penggunaan cahaya yang adekuat,
berikan lampu tidur di malam hari
Aktivitas harian atau bantuan untuk
menjaga kekuatan dan mengurangi
resiko kelemahan
Kunci pengaman pada kursi roda
dipastikan terkunci
Identifikasi pasien dengan
menggunakan gelang risiko jatuh
warna kuning.
Pasang tanda resiko jatuh pada pintu
kamar pasien

Manajemen

Identifikasi pasien dengan

menggunakan gelang risiko jatuh
Pada Pasien
warna kuning.
Risiko Tinggi Pasang tanda resiko jatuh pada tempat
tidur pasien
( 45)
Pasang tanda resiko jatuh pada pintu
kamar pasien
Apakah terjadi insiden jatuh?
Nama petugas

Ya/tidak

FRM. 62 rev. 1

R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Paraf

Nomor RM :
Nama

Tgl.Lahir

Alamat

Sex : L / P
Ruang/Kelas :