PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Profesor Mochamad Yamin No. 8 Telp. (0263) - 261482, Fax 268894 Cianjur 43214

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ../PKM-GBR/SPPD/..../2016
1.

Pejabat berwenang yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Gekbrong

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

RAHMAT SUTARDI

NIP

197303091994031006

4
5

a. Pangkat Golongan
b. Jabatan

Penata/ III C
Perawat Gigi Penyelia
Kunjungan Rumah

Maksud perjalanan

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

Pengikut
1.
2.
3.

Umur

10 Pembebanan Anggaran
a. Intansi
b. Mata Anggaran
11 Keterangan lain - lain

Nama

:
:
:

Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
a. Dinas Kesehatan
b.

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Cianjur
:

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong
dr Cecep Willy Budiman
NIP: 197109152006041017

ANJUR

94 Cianjur 43214

Keluarga

Kesehatan

ESEHATAN
NJUR
ekbrong

diman
041017

Berangkat dari
: Pusk. Gekbrong
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Ke
:
Kepala
: Dinas kesehatan Kab. Cianjur
Kepala Puskesmas Gekbrong
dr Cecep Willy Budiman
NIP: 197109152006041017
I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

IV. Tiba kembali di : Pusk. Gekbrong

( tempat kedudukan )
Pejabat yang memberikan
perintah

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas

benar dilaksanakan atas perintahnya semata - mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong
dr Cecep Willy Budiman
NIP: 197109152006041017
PE R HAT IAN
:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan betanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296./ 1 / 4 / 1974).

Berangkat dari
: Pusk. Gekbrong
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: 15 November 2013
Ke
: RSUD Cianjur
Kepala
:
Kepala Puskesmas Gekbrong

dr Cecep Willy Budiman

NIP: 197109152006041017
I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: RSUD Cianjur
: 15 November 2013
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

: RSUD Cianjur
: Rumah Biadan
: 15 November 2013
:

II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

IV. Tiba kembali di : Pusk. Gekbrong

( tempat kedudukan )
Pejabat yang memberikan
perintah

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas

benar dilaksanakan atas perintahnya semata - mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong

dr Cecep Willy Budiman

NIP: 197109152006041017

PE R HAT IAN
:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan betanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angak 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296./ 1 / 4 / 1974).

Berangkat dari
: Pusk. Gekbrong
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: 25 Pebruari 2010
Ke
: Cianjur
Kepala
: Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Ka. Bid. Pelayanan Kesehatan

dr.Hj.Trini Handayani,MH
Nip. 19611122 198710 2 001
I. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Cianjur
: 25 Pebruari 2010
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

: Cianjur
: Pusk. Gekbrong
: 25 Pebruari 2010
:

II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

IV. Tiba kembali di : Pusk. Gekbrong

( tempat kedudukan )
Pejabat yang memberikan
perintah

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas

benar dilaksanakan atas perintahnya semata - mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr.Hj.Trini Handayani, MH
Nip. 19611122 198710 2 001

PE R HAT IAN
:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan betanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angak 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296./ 1 / 4 / 1974).

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Profesor Mochamad Yamin No. 8 Telp. (0263) - 261482, Fax 268894 Cianjur 43214

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
1.
2.

3.

4.

/ PKM-GBR / IX/ 2015

Pejabat berwenang yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Gekbrong

Nama Pegawai yang diperintahkan

H. Iyus yusup SKM

NIP 197201291995031002

a. Pangkat Golongan
b. Jabatan

Penata Muda tk I / III b

Perawat Pelaksana Lanjutan

Maksud perjalanan

Monev Tb tahun 2015

5.

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

Rumah Puskesmas Gekbrong

BLK Kemkes RI Ciamacan Cipanas

6.

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

7.

Alat angkutan yang dipergunakan

8.

Pengikut
1.
2.
3.

9.

Pembebanan Anggaran
a. Intansi
b. Mata Anggaran

Nama

1 (satu) hari
22 September 2015
22 September 2015
Kendaraan Umum
Umur

:
:
:

Hubungan Keluarga
1.
2.
3.

a. Dinas Kesehatan
b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Cianjur
: 22 September 2015

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong

dr. Cecep Willy Budiman

NIP: 197109152006041017

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Profesor Mochamad Yamin No. 8 Telp. (0263) - 261482, Fax 268894 Cianjur 43214

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 014/SPPD/2011/Pusk
1.
2.

3.

4.

Pejabat berwenang yang memberi Perintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Nama Pegawai yang diperintahkan

Iyus Yusuf SKM

#REF!

a. Pangkat Golongan
b. Jabatan

#REF!

Pertemuan Monev TB

Maksud perjalanan

5.

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

Puskesmas Gekbrong
Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

6.

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

7.

Alat angkutan yang dipergunakan

8.

Pengikut
1.
2.
3.

9.

Pembebanan Anggaran
a. Intansi
b. Mata Anggaran

Nama

1
(satu)
27 April 2011
27 April 2011

hari

Kendaraan Umum
Umur

:
:
:

Hubungan Keluarga
1.
2.
3.

a. Dinas Kesehatan
b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Cianjur
: 27 April 2011

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong

Ratna Winarsih SKM, Mkes

NIP: 19690320 198901 2001

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Profesor Mochamad Yamin No. 8 Telp. (0263) - 261482, Fax 268894 Cianjur 43214

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
1.

2.

3.

4.

/ PKM-GBR / XI/ 2013

Pejabat berwenang yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Gekbrong

Nama Pegawai yang diperintahkan

Heri Djatnika
NIP 19800530 200801 1 010

a. Pangkat Golongan
b. Jabatan

Pengatur / IIc
Perawat
Merujuk Pasien Ke RSUD Cianjur
a/n Ny. Mimin Rusminah

Maksud perjalanan

5.

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

Rumah Bidan
RSUD Cianjur

6.

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

7.

Alat angkutan yang dipergunakan

8.

Pengikut
1.
2.
3.

9.

Pembebanan Anggaran
a. Intansi
b. Mata Anggaran

Nama

1 (satu) hari
15 November 2013
12 November 2013
Kendaraan Umum
Umur

:
:
:

Hubungan Keluarga
1.
2.
3.

a. Dinas Kesehatan
b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Cianjur
: 15 November 2013

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong

dr.LINDA YULIYANTI YUSA

NIP: 19740928 200604 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Profesor Mochamad Yamin No. 8 Telp. (0263) - 261482, Fax 268894 Cianjur 43214

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 014/SPPD/2011/Pusk

1.

2.

3.

4.

Pejabat berwenang yang memberi Perintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Nama Pegawai yang diperintahkan

Iyus Yusuf SKM

#REF!

a. Pangkat Golongan
b. Jabatan

#REF!

Pertemuan Monev TB

Maksud perjalanan

5.

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

Puskesmas Gekbrong
Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

6.

a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

7.

Alat angkutan yang dipergunakan

8.

Pengikut
1.
2.
3.

9.

Pembebanan Anggaran
a. Intansi
b. Mata Anggaran

Nama

:
:
:

1
(satu)
27 April 2011
27 April 2011

hari

Kendaraan Umum

Umur

Hubungan Keluarga
1.
2.
3.

a. Dinas Kesehatan
b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Cianjur
: 27 April 2011

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Gekbrong

Ratna Winarsih SKM, Mkes

NIP: 19690320 198901 2001