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HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA
Fecha:_____________________
Expediente:_________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________

Sexo: _____

Fecha de Nacimiento_________________

Estado Civil: ___________________

Escolaridad:_________________________ Ocupacin: ______________________

Direccin:
___________________________________________________________________________________
Telfono _____________________________________
Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________

Motivo de la consulta
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreimiento:_________Gastritis: _________ lcera: ______
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Nusea:__________

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Pirosis:____________Vmito:___________ Colitis:_________

Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________

Observaciones_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________
Toma algn medicamento _____Cul ____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cundo _________________
Toma: Laxantes ______

Diurticos ______

Anticidos ______

Analgsicos ______

Le han practicado alguna ciruga: _______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad

_ Diabetes _ HTA _ Cncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLGICOS

Embarazo actual SI

NO

SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SI NO
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Climaterio SI NO
Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________

_ NO _

ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA
PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

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DESPERTARSE
DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR
Actividad:
Muy ligera

Ligera

Moderada

Pesada

Excepcional

Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duracin ________ Cundo inicio? __________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco: ___________

Caf : ____________

SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Presin Arterial

Conoce su presin arterial SI

_ NO _ Cul es ______________________________

Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

INDICADORES BIOQUMICOS
Datos bioqumicos relevantes________________________________
Se solicitaron anlisis Si No Cules___________________________

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INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: ___________
COMIDAS EN CASA

COMIDAS FUERA

HORARIO DE
COMIDAS

ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA
Quin prepara sus alimentos _____________________________
Come entre comidas ______ Qu ___________________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI
Apetito:

_ NO _ Porqu ________________ Cmo _____________________________

Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________

A qu hora tiene ms hambre ____________________

Alimentos preferidos: _________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: ____________________________________________
Alimentos que le causan malestar (especificar):___________________________________________

Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI

_ NO _ _____________________________________

Toma algn suplemento / complemento:

SI

_ NO _ Cul________________ Dosis__________

Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI

Agrega sal a la comida ya preparada: SI

Porqu__________________________

_ NO _ Cmo __________________

_ NO _

Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida:

Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros

_______________________________

Ha llevado alguna dieta especial ____________ Cuntas____________________________________

Qu tipo de dieta_________________________ Hace cunto________________________________
Por cunto tiempo ________________________ Por qu razn_______________________________
Qu tanto se apeg a ella_____________________Obtuvo los resultados esperados_____________
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Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI

_ NO _ Cules __________________________

DIETA HABITUAL
Desayuno

Colacin

Comida

Colacin

Cena

Colacin

Vasos de agua natural al da:_________

Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) _____________________
Cambios en fin de semana
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

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RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rpida de alimentos y bebidas

Alimentos olvidados
Caf, t, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jcamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones
Descripcin del alimento / bebida
HOR
A

OCASI
N

CANTIDA
D

ALIMENTO CAN/ BEBIDA TIDA

D

INGREDIENT
E

PREPARACIN

QU
TANTO
CONSUMI

DONDE
DONDE
CONSIGUI CONSUMI
LOS
LOS
ALIMENTO ALIMENTOS
S

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Cuntos vasos de agua (240 ml) consumi ayer? __________________________________________

Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual?
Es ms

menos

Es diferente

Si

No

Por qu? ______________________________________________________

Por qu? ____________________________________________________________

INDICADORES ANTROPOMTRICOS.
MEDICIN (unidad)
Peso actual (kg)

DATO

Peso habitual (kg)

Estatura (m)
Pliegue cutneo tricipital (mm)
Pliegue cutneo bicipital (mm)
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Pliegue cutneo subescapular (mm)
Pliegue cutneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
EVALUACIN (unidad)

DATO E INTERPRETACIN

Complexin
Peso terico (kg)
% Peso terico
% Peso habitual
ndice de masa corporal (kg/m2)
Peso mnimo y mximo recomendado por IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg)
Pliegue cutneo tricipital + Pliegue cutneo
subescapular (percentil)
Pliegue cutneo tricipital (percentil)
Pliegue cutneo subescapular (percentil)
ndice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
rea muscular de brazo (cm2)
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)
INTERPRETACIN DE DATOS
Indicadores Clnicos
PADECIMIENTO Y SNTOMAS:

IMPLICACIONES NUTRICIAS:

MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS:

IMPLICACIONES NUTRICIAS:

Indicadores Dietticos
Necesidades energticas y nutrimentales.
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a) Para peso terico.
GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________
NUTRIMENTO
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos
b) Para el peso actual.

GRAMOS

KILOCALORIAS

% DEL GET

GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________

NUTRIMENTO
GRAMOS
KILOCALORIAS
% DEL GET
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos
Anlisis de Recordatorio de 24 horas.
Consumo actual: Kilocaloras _______________ Hidratos de carbono _________________g
Protenas _______________g Lpidos ___________________________g Distribucin energtica
del consumo actual:
NUTRIMENTO
GRAMOS
KILOCALORIAS
% DEL CONSUMO
ENERGTICO REAL
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos
Consumo actual (Recordatorio de 24 horas) y % de adecuacin.
Kilocaloras
Hidratos de
Protenas
Lpidos
carbono
Consumo (rec 24
horas)
% A para peso
terico
% A para peso
actual
Anlisis de Frecuencia:
DIARI
O

SEMANAL

15 DAS

MENSUAL

OCASIONAL

NUNCA

Leche A
Leche B
Leche C
Leche D
Carne A
Carne B
Carne C
Carne D
Cereales sin grasa
Cereales con grasa
Verduras B
Fruta
Leguminosas
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Grasa saturada
Grasa polinsaturada
Grasa monoinsaturada
Acidos Grasos trans
Azcares
Sustitutos de azcar

Anlisis de Dieta Correcta.

CARACTERSTICA
Completa

EVALUACIN

Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada
Indicadores Bioqumicos
MEDICIN DE
FECHA

VALOR

VALOR DE
REFERENCIA

INTERPRETACIN

Diagnstico nutriolgico final

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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