Anda di halaman 1dari 24

3.

2 Asuhan Keperawatan
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN
Ruang/Poli/Unit/Instalasi: Ruang Anggrek No.12
Nama pasien

: Nyonya Sumarah

No Reg. : 140146006

Umur

: 65th

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat

: Desa tunggangri Kecamatan Kalidawir Kabupaten Tulungagung

Tanggal waktu datang _21 Mei 2015_

Jam _05.30 WIB_

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Tuan Sumeh


Alamat : Desa Tunggangri Kecamatan Kalidawir Kabupaten Tulungagung
No Telp.:_08567891011_
Diterima dari: __Poliklinik ________________

__ IRD _________________

__ RS _____________________

__ Dokter _______________

_ _Lainnya : _Rumah_________________
Cara Datang : _ _ Kursi roda

__ Ambulans

_Jalan kaki

_ Brankar

Alasan Dirawat : _kelemahan anggota gerak bagian kanan __________________________________


_________________________________________________________________________________
Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) : Tanggal ___11 Mei 2010____ Alasan __hipertensi _________
__________________________________________________________________________________
Riwayat Medis Lalu : Hipertensi________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat
Asam mefenamat

Dosis
500mg

Cara pemberian
Oral

Frekw pemberian
3x1

POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :


Merokok:__ __ Tidak

____ Ya

Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari

___> 2 pak/hari
Alkohol :_ __ Tidak

_____ Ya

Jumlah : ____< 1 botol/hari

16

____1- 2 botol/hari

___>2 botol/hari

Jenis : _____________________________________________________

Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak

_ _ Ya Macam :

analgesik______antalgin___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : __ __ Tidak
____________________________

_____ Ya

Macam : ______________

Reaksi :__________________________________________

Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : agar cepat sembuh dan dapat beraktivitas dengan___
normal lagi _______ _________________________________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) : menurut pasien stroke adalah penyakit yang menyebabkan kelumpuhan pada organ tubuh
yang disebabkan oleh darah tinggi dan kolestrol____________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
menjalani hidup sehat, menghindari merokok, menjaga tekanan darah, makan makanan yang sehat,
dan rajin berolahraga________________________________________________________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
meminta untuk ditemani saat ke kamar mandi atau tempat lain yang sulit dijangkau______________
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri

1= Alat Bantu

2= Dibantu orang lain

3= Dibantu orang dan peralatan

4= Ketergantungan/tidak mampu
0

Makan minum

Mandi

Berpakaian/dandan

Toileting

Mobilitas ditempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk _ _ Pispot disamping tempat tidur
__ Tongkat

__ Kursi roda

__ Walker

__ Lain- lain, sebutkan___________________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK


Jenis diet khusus/suplemen___________________________________________________________
Diet/makanan pantangan :__Tidak ___ Ya Macam : ____________________________________

17

Instruksi diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : diet untuk pasien hipertensi_____________
Jumlah porsi setiap kali makan: piring__________
Nafsu makan:____Normal
____Mual

__Bertambah

__Muntah

Frekwensi dalam1 hari: 3x/hari_________

__Berkurang

___Penurunan sensasi rasa

__Stomatitis

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak naik/turun 4,2 Kg

___ naik. _____Kg

Kesukaran menelan:

___cairan

__Tidak

Gigi palsu: ___Tidak

____Ya

___ Ya

Gigi ompong : ___Tidak

____padat

__ bagian atas

____Ya

___bagian bawah

___Bagian atas

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri

___Bagian bawah

___ 1-2 ltr/

___Sebagian besar

____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan : ________air putih_______________


Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal
___Kering ___ ada luka/lesi

__ada ruam

____Pruritus

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): __1_ kali/hari

___ kali/minggu

Tgl Defekasi terakhir_20 Mei 2015

__________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal
___Inkontinensia ___Nyeri
Colostomy : ____ tidak

____ Konstipasi

___Keluar darah
___Ya

Kebiasaan BAK: _6__ kali/hari


___Kesukaran menahan/beser

Warna faeces : _____ kuning kecoklatan____

Dapat merawat sendiri ___Tidak


Jumlah _800cc/hari

___Nyeri/disuri

Warna Urin: kuning keruh

___Diare

___Malam sering berkemih


___Menetes/oliguri

___Anuri

Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 4 jam/malam hari
tidur ___Tidak ada
___Mimpi buruk

___ Ya

2 jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak Masalah


____ terbangun malam hari

___ Nyeri/tdk nyaman

__Sulit tidur/ Insomnia

____Gangg. Psikologis, sebutkan ________________

__________________________________________________________________________________

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ____ stabil
___Menyerang/agresif

___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi

___Tidak ada respons

18

___Kacau mental

Berbicara: ___Normal

___Bicara tidak jelas

___Tdk dapat berkomunikasi verbal,

___Berbicara inkoheren

Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain :

_______________ __________________________________________________________________
Kemampuan memahami:__ _Ya ___Tidak

Ansientas: ___Ringan ___Sedang ____Berat

___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________


Pendengaran:_ _DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar
Penglihatan: : __DBN

___Tinitus

__Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri

__Buta ___Kanan ___Kiri

Vertigo: ___Ya

Nyeri:___ Tidak ___Ya ___Akut

____Kronis

___Tidak

Lokasi Nyeri ___________________

Nyeri berkurang dengan cara :________________________________

_____ Tdk Dapat

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI


Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak
Adakah penurunan harga diri :

_____Tidak

____Ya

Adakah ancaman kematian : _______ Tidak

_____Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak


Adakah masalah biaya perawatan di RS :

___ Ya

____Tidak

_______ Ya

_____ Ya

Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif

___Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI


Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak

Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Ibu Rumah Tangga
_________________________________________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah

___Ada masalah, sebutkan :

tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari


____________________________________________________________________

19

Sistem pendukung:

___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili

____ teman dekat

____Orang tua/wali

____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : ___Baik ___ Ada masalah kesulitan berbicara
___________________________
Menutup diri : ____ Tidak

____ Ya malu dengan penampilan dan keadaan fisiknya

___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak

____ Ya ________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: islam________________Pantangan agama:____Tidak ___Ya(sebutkan) tidak
memakan makanan haram ____________________________________ _______________ ________
_______ ___________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita bisa sembuh dengan ridho
Allah______________________________________________________________________________
Distres Spiritual :

____ Tidak

_____ Ya, sebutkan______________________________________

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)


1. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___ Baik
___Somnolen

___ Lemah/ berbaring di TT

____Apatis ____Coma

Kesadaran : ____CM

Suhu_36,5C_ Nadi _90x/menit_ Tekanan darah

_160/100 mmHg_
Nadi: ______ ____Lemah

____Tidak teratur

RR _24x/menit_ BB _45,8 kg_ TB _159 cm_

2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN
Batuk: __Tidak

____Dangkal
___Ya

___Cepat- dalam

Sputum : __ Tidak ada

___Cepat dangkal

___Banyak

Warna___________

Auskultasi:
Lobus Ka. Atas

__DBN

Suara abnormal _______________________________

Lobus Ki. Atas

__DBN

Suara abnormal ________________________________

Lobus Ka. Bawah __DBN Suara abnomal __________________________________


Lobus Ka. Bawah __DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : ____ DBN

__Bunyi abnormal ________________________________

20

Pembesaran vena jugularis : ___Tidak

___Ya

Edema tungkai : ___Tidak

____Ya Sebutkan ___________________________________________________________


Nadi kaki kanan (pedalis):

__kuat

___lemah

____tak ada

Nadi kaki kiri (pedalis):

__kuat

___lemah

____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: __DBN

___Pucat

___Sianosis

___Kuning/ikterik

___Lain-

lain________________________________________________________________
Suhu kulit: __DBN

___Hangat

___dingin

Turgor ___DBN

___Buruk

Edema: __tidak ada

___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________

Lesi: __Tidak ada

___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: __Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________


Kemerahan: __Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: __Yidak

___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________

Terpasang Selang Infus/ cateter : __Tidak


Gusi: __DBN

____stomatitis

Gigi: ___DBN

__Caries

____Ya _______________________ Mulut:

___perdarahan___________________________

____Berlobang

Abdomen:
Bising usus: __Ada

___Tidak ada

Nyeri tekan : __Tidak


Kembung : __Tidak

Ascites

___tidak

___Ya

____Ya Jelaskan _____________________________


____Ya

Tearaba massa/tumor : __Tidak

___Ya

Regio _____________________________________________________________
4. NEURO/SENSORI
Pupil:

__Sama

__Tidak sama

____ Kiri: ___Kanan:

____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya


Kiri:

__Ya

___Tidak/Sebutkan________________________________

Kanan: __Ya

___Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap


Genggaman tangan: ___Sama Kuat
Otot kaki: ___Sama Kuat

__Tidak mantap

__Lemah/Paralisis ( __Ka ___Ki)

__Lemah paralysis

(__Ka ___Ki)

Parastesia/kesemutan : __Tidak ____Ya Sebutkan ___________________


Anastesia : __Tidak

_____Ya Sebutkan _________________________

21

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis

Hb

GDP/GD

Hasil

2 Jam PP
12,8gr/dl GDP
140mg/dl

HDL/

Uric

Ureum

LDL/VLDL
LDL

Acid
5,2mg/dl

Widal

Lain-2

Lain-2

Trigliserida
190mg/dl

..

170mg/dl

Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG

4. USG

5. CT Scan

: infark cerebri

DIAGOSA MEDIS

: hemiparesis dekstra dan stroke nonhemoragik

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya

___Tidak Jelaskan hidup dengan keluarganya

____________________________________
Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________
Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa

___Ambulan

___Belum dapat ditentukan

sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak

___Mampu

____Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang

diinginkan ___perawat__________________________________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? ___Tidak ___Ya____kruk________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan _____________________
__________________________________________________________________________
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan __________________________________________
NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________
JABATAN

:___________________

TANGGAL

22

: _________________

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/
Nama Perawat
21 Mei 2015/
Perawat Dio

Data Fokus
Pola Aktivitas Latihan

Masalah
Hambatan mobilitas fisik

S : Pasien mengatakan tubuh bagian


kanannya tidak bisa digerakkan setelah
bangun tidur
O : Pasien datang ke RS menggunakan
kursi roda

21 Mei 2015/

Pola Nutrisi dan Metabolik

Perawat Dio

S: Pasien mengatakan nafsu makan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

berkurang
O: Berat badan pasien mengalami
penurunan sebanyak 4,2 kg dari 50
menjadi 45,8 kg.
21 Mei 2015/

Pola Tidur atau istirahat

Perawat Dio

S: Pasien mengatakan sering terbangun

Gangguan pola tidur

pada malam hari

O : Pasien tampak lemah, dan memiliki


kantung mata
21 Mei 2015/

Pola Kognitif-Perseptual

Hambatan komunikasi verbal

Perawat Dio

S : Pasien mengatakan merasa kesulitan


dalam berbicara.
O : Suara pasien terdengar tidak jelas saat
berbicara.

23

21 Mei 2015/

Pola Toleransi Koping Stress/Persepsi

Perawat Dio

diri/Konsep diri

Harga diri rendah situasional

S : Pasien mengatakan malu terhadap


kondisi fisiknya.
O : Pasien tampak gelisah, tidak mampu
melakukan mekanisme koping diri.
21 Mei 2015/

Pola Peran/Hubungan

Hambatan mobilitas fisik

Perawat Dio

S : Pasien mengatakan tidak dapat


melakukan aktivitas sehari-hari.
O : Pasien tampak murung, bingung, dan
mudah marah

Lampiran: ANALISA DATA


Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan
Pohon masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama Klien : Ny. Sumarah
Ruang

: Anggrek
24

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif

Tgl

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu makan berkurang yang ditandai
dengan berat badan turun dari 50 kg
menjadi 45,8kg.

Ganguan menelan berhubungan dengan


gangguan saraf bagian kanan ditandai
dengan kesulitan menelan saat makan

Gangguan pola tidur berhubungan dengan


kecemasan ditandai dengan adanya kantung
mata dan sering terbangun di malam hari

Hambatan mobilitas fisik berhubungan


dengan kelumpuhan anggota gerak bagian
kanan ditandai dengan pasien datang ke RS
menggunakan kursi roda

Hambatan komunikasi verbal berhubungan


dengan kesulitan dalam berbicara yang
ditandai dengan suara pasien terdengar
tidak jelas

25

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Harga diri rendah situasional berhubungan
Kolaboratif
dengan kondisi fisik pasien saat ini itandai
dengan

ketidakmampuan

melakukan

mekanisme koping diri

Gangguan persepsi sensori berhubungan


dengan kelainan visual kanan yang ditandai
dengan ketidakjelasan pasien saat berbicara

Resiko

jatuh

berhubungan

dengan

kelumpuhan anggota gerak bagian kanan

Resiko

ulkus

peptikum

berhubungan

dengan kurangnya mobilitas pasien di


tempat tidur akibat kelumpuhan anggota
gerak bagian kanan

Kode Status

A = Aktif

T = Teratasi

Kode Evaluasi

S = Stabil

= Disingkirkan

Membaik

*B
Memburuk

26

= *T = Tidak Berubah
K = Kemajuan
= *TK= Tidak ada
Kemajuan

Format Rencana Asuhan Keperawatan


Nama Klien : Ny. Sumarah
Ruang

: Anggrek

Dx. Keperawatan/
Masalah
Kolaboratif
1. Ketidakseimbang

Tujuan dan

Tgl/Inisial

Kriteria Hasil

Perawat

tujuan:

berat

badan

an nutrisi kurang

terkontrol, status nutrisi

dari kebutuhan

terpenuhi.

tubuh

kriteria hasil:

berhubungan

adanya

dengan nafsu

berat

makan berkurang

dengan tujuan

yang ditandai
dengan berat
badan turun dari

peningkatan
badan

sesuai

berarti

alergi

makanan

kalori dan nutrisi yang


dibutuhkan pasien
3. berikan

makanan

yang

terpilih

(sudah

di

konsultasikan dengan ahli

tidak terjadi penurunan

45,8kg.

adanya

untuk menentukan jumlah

malnutrisi
berat

1. kaji

2. kolaborasi dengan ahli gizi

tidak ada tanda-tanda

50 kg menjadi

Intervensi

badan

yang

gizi)
4. monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
5. berikan

informasi

mengenai

kebutuhan

nutrisi

2. Ganguan

tujuan: mencegah aspirasi

1. memantau

tingkat

menelan

kriteria hasil:

kesadaran, refleks batuk,

berhubungan

dapat mempertahankan

refleks

dengan gangguan
saraf bagian
kanan ditandai
dengan kesulitan
menelan saat
makan

makanan dalam mulut


kemampuan

menelan

adekuat
mampu

mengontrol

mual dan muntah


kondisi

pernapasan,
27

muntah,

dan

kemampuan menelan
2. memonitor

status

paru,

menjaga

atau

mempertahankan

jalan

nafas
3. jauhkan

manset

trakea

ventilasi adekuat
dapat

meningkat

mentoleransi

ingesti makanan tanpa

4. menyuapkan

makanan

dalam jumlah kecil

tersedak atau aspirasi

5. periksa penempatan NGT

hidrasi tidak ditemukan

6. periksa NGT sisa sebelum


makan
7. hindari

cairan

yang

menggunakan

zat

pengental
8. potong makanan menjadi
potongan kecil

tujuan: mengurangi nyeri,


3. Gangguan

pola tidur

nyaman

dan

1. determinasi

tidur

berkualitas

medikasi

berhubungan

kriteria hasil:

tidur

dengan

jumlah jam tidur DBN

kecemasan
dengan

adanya

kantung

mata dan sering


terbangun
malam hari

di

pola

tidur,

terhadap

pola

2. jelaskan pentingnya tidur


yang adekuat

6-8 jam/hari

ditandai

efek-efek

kualitas

untuk

mempertahankan aktifitas

DBN
perasaan segar sesudah
tidur atau istirahat

sebelum tidur
4. ciptakan lingkungan yang
nyaman

mampu
mengidentifikasi

3. fasilitas

hal-

hal yang meningkatkan


tidur

5. kolaborasi pemberian obat


tidur
6. diskusikan dengan pasien
dan

keluarga

tentang

teknik tidur pasien


7. instruksikan

untuk

memonitor tidur pasien


8. monitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur
9. monitor
28

atau

catat

kebutuhan

tidur

pasien

setiap hari dan jam

tujuan:
4. Hambatan

tingkat

mobilitas

meningkatkan
mobilitas

fisik memenuhui

fisik,

kebutuhan

1. memonitor TTV sebelum


dan sesudah latihan dan
lihat pasien saat latihan

berhubungan

ADL

dengan

kriteria hasil:

fisik

kelumpuhan

klien meningkat dalam

ambulansi sesuai dengan

anggota

gerak

bagian

kanan

ditandai

dengan

2. konsultasikan dengan terai


rencana

kebutuhan

aktivitas fisik
mengerti

tentang

tujuan dari

peningkatan mobilitas

pasien datang ke

3. ajarkan

tentang

teknik ambulansi
4. latih

RS menggunakan

pasien
pasien

dalam

pemenuhan ADL

kursi roda

5. berikan alat bantu jika


klien memerlukan
6. ajarkan kepada pasien dan
keluarga
posisi

cara

merubah

dan

berikan

bantuan jika diperlukan

Tujuan:
5. Hambatan

mengontrol

mampu
kegelisahan

komunikasi

diri, menjaga pola koping,

verbal

mampu

berhubungan

ketakutan,

mengontrol

dengan kesulitan Kriteria Hasil:


dalam berbicara komunikasi:
yang
dengan

ditandai
suara

dengan

dokter kebutuhan terapi


bicara
2. dorong

pasien

untuk

berkomunikasi

secara

perlahan

untuk

dan

mengulangi permintaan
3. dengarkan dengan penuh

penerimaan,
interpretasi

1. konsultasikan

dan
29

perhatian

pasien terdengar

ekspresi pesan lisan,

tidak jelas

tulisan, dan nonverbal


meningkat
komunikasi
(kesulitan

4. berdiri

dengan

ketika berbicara
5. Ajarkan

ekspresif
berbicara):

pasien

bicara

dari

esofagus, jika diperlukan


6. beri anjuran kepada pasien

ekspresi pesan verbal

dan

dan atau non verbal

penggunaan

yang bermakna

bicara (misalnya, prostesi

gerakan terkoordinasi:
mampu mengkordinasi
gerakan

dalam

menggunakan isyarat.
pengolahan informasi:
klien

mampu

untuk

memperoleh, mengatur,
dan

menggunakan

keluarga

tentang

alat

bantu

trakeoesofagus dan laring


buatan)
7. anjurkan
keluarga

kunjungan
secara

teratur

untuk memberi stimulus


komunikasi
8. Anjurkan
dengan

ekspresi
cara

diri

laindalam

menyampaikan informasi

informasi
mampu memanajemen

(bahasa isyarat)

kemampuan fisik yang


dimiliki
mampu

mengontrol

respon ketakutan dan


kecemasan

terhadap

ketidakmampuan
berbicara
mampu
mengomunikasikan
kebutuhan

dengan

lingkungan sosial

Tujuan:

mekanisme
30

1. tunjukkan

rasa

percaya

6. Harga diri rendah koping yang baik


situasional

Kriteria hasil:

berhubungan

adaptasi

diri terhadap kemampuan


pasien untuk mengatasi
terhadap

situasi

ketunandayaan

fisik:

2. dorong

fisik pasien saat

respon

klien

ini itandai dengan

terhadap

ketidakmampuan

fungsional

melakukan

akibat

mekanisme

fisik

koping diri

resolusi

dengan

kondisi

adaptif

mengidentifikasi kekuatan

tantangan

dirinya

pentinga

3. ajarkan

ketunandayaan
berduka:

penyesuaian

dengan

pasien

ketrampilan

perilaku

yang

positif

melalui

bermain

peran,

model peran, diskusi


4. dukung

peningkatan

kehilangan actual atau

tanggung jawab diri, jika

kehilangan yang akan

diperlukan
5. buat

terjadi

psikososial: perubahan
hidup:

respon

psikososial

adaptive

individu

terhadap
bermakna

menunjukkan penilaian
pribadi tentang harga

frekuensi

komunikasi verbal pasien


yang negatif
7. dukung

pasien

untuk

menerima tantangan baru


mengkritik

atau

menyalahkan diri sendiri


9. kolaborasi dengan sumber-

diri

sumber lain (petugas dinas

mengugkapkan

sosial, perawat spesialis

penerimaan diri
komunikasi terbuka
optimism

tentang masa depan


menggunakan

6. monitor

8. kaji alas an-alasan untuk

dalam hidup

mengatakan

positif

terhadap pasien

penyesuaian

perubahan

statement

strategi

koping efektif

31

klinis,

dan

keagamaan)

layanan

7. Gangguan
persepsi

sensori

berhubungan
dengan kelainan
visual kanan yang
ditandai

dengan

ketidakjelasan
pasien

saat

berbicara
tujuan: mencegah injury,
8. Resiko

jatuh mencegah trauma

berhubungan

kriteria hasil:

dengan

meminimalkan

kelumpuhan
anggota

resiko
gerak

bagian kanan

faktor

yang

mempengaruhi
faktor

yang

memicu

1. identifikasi perilaku dan


dapat
resiko

jatuh

dapat

2. gunakan rel sisi panjang

di

yang sesuai dan tinggi

jatuh

untuk mencegah jatuh dari

lingkungan pasien

tempat tidur

pencegahan jatuh
tidak ada kejadian jatuh

3. beri

pasien

dengan

pasien aman

sarana

tergantung
bantuan

pemanggilan (misalnya bel


atau cahaya panggilan)
4. kunci roda dari kursi roda
ketika tidak digunakan

tujuan:
9. Resiko

tinggi

kerusakan
integritas

mencegah

kerusakan integritas kulit


kriteria hasil:

kulit

berhubungan
dengan
kurangnya
mobilitas pasien
di tempat tidur

tidak adanya lesi pada


kulit
perfusi jaringan baik
meminimalkan
resiko yang

faktor
memicu
32

1. berikan pendidikan cara


mencegah

kerusakan

integritas kulit
2. bantu pasien untuk miring
kanan atau miring kiri
3. hindarkan kerutan pada
tempat tidur
4. beri lotion pada daerah
tekan

untuk

menjaga

akibat

ulkus dekubitus
menunjukkan

kelumpuhan
anggota

kelembapan kulit

gerak

bagian kanan

pemahaman
proses
kerusakan

dalam
pencegahan
integritas

kulit

33

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)


Nama Klien : Ny. Sumarah
Ruang

: Anggrek

Tanggal, /Jam/
Dx. Keperawatan
21 Mei 2015/

CATATAN
S: Klien mengatakan masih sulit untuk makan
O: Berat badan pasien masih di bawah normal <50 kg

Ketidakseimbanga

A: Masalah teratasi sebagian

n nutrisi kurang

P: Lanjutkan intervensi nomer 2-3

dari kebutuhan

berikan makanan yang terpilih

tubuh berhubungan

monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

dengan nafsu
makan berkurang
yang ditandai
dengan berat badan

I: 1. menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang


telah dipilih dan disesuaikan dengan keluhan pasien.
2. memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
E: 1. pasien sudah bisa makan walaupun hanya setengah
porsi.

turun dari 50 kg

2. jumlah nutrisi dan kandungan kalori pasien sudah

menjadi 45,8kg.

terpenuhi.

Ganguan menelan

S: Klien mengatakan sulit untuk menelan

berhubungan

O: Klien terlihat kesulitan dalam menelan

dengan gangguan

A: Masalah teratasi sebagian

saraf bagian kanan

P: Lanjutkan intervensi nomer 1 dan 4

ditandai dengan
kesulitan menelan
saat makan

pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, dan refleks


muntah.

hindari cairan yang menggunakan zat pengental

I: 1. Memeriksa tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks


muntah pada pasien
2. Menghindari pemberian cairan yang menggunakan zat
pengental
E: 1. Pasien tidak ada refleks batuk dan muntah
2. Pasien sudah mampu menerima makanan yang
diberikan melalui NGT dan tidak ada kendala

34

Nama/Tanda
Tangan Perawat

Tanggal, /Jam/

CATATAN

Nama/Tanda

Dx. Keperawatan

Tangan Perawat

pola S: Pasien mengatakan jika pasien sering terbangun di malam

Gangguan

tidur berhubungan hari


dengan kecemasan O: Adanya kantung mata di wajah pasien dan pasien sering
ditandai

dengan

adanya

kantung

mata

dan

sering

terbangun

di

malam hari

menguap
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomer 1-3
-

ciptakan lingkungan yang nyaman

atur jam besuk pasien

monitor

waktu makan dan minum obat dengan

waktu tidur
I: 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman
2. Mengatur jam besuk pasien
3. Memonitor waktu makan dan minum obat dengan
waktu tidur pasien
E: 1. Pasien dapat tidur dengan nyenyak
2. Tidak ada kantung mata di wajah pasien
3. Pasien tidak lagi menguap saat diajak bicara

Hambatan

S: Klien mengatakan sulit untuk menggerakkan anggota

fisik badan bagian kanan

mobilitas
berhubungan

O: Klien terlihat sulit untuk berpindah tempat

dengan

A: Masalah teratasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi nomer 2, 3, dan 4

kelumpuhan
anggota

gerak

bagian

kanan

ditandai

dengan

- berikan alat bantu jika pasien memerlukan


- ajarkan kepada pasien dan keluarga cara merubah
posisi
- ajarkan pasien tentang teknik ambulansi

pasien datang ke I: 1. Memberikan alat bantu jika pasien memerlukan


RS menggunakan
2. Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengubah
kursi roda
posisi
3. Mengajarkan pasien tentang tekhnik ambulansi
E: 1. Pasien sudah dapat menggerakkan tangannya secara
perlahan

35

Tanggal, /Jam/

Nama/Tanda

Dx. Keperawatan

CATATAN
S: Keluarga mengatakan bahwa saat berbicara suara pasien

Hambatan

komunikasi verbal tidak terdengar dengan jelas


berhubungan

O: Saat berbicara pasien terlihat terbata-bata

dengan

kesulitan

A: Masalah belum teratasi

dalam

berbicara

yang

ditandai

dengan
pasien

P: Lanjutkan intervensi nomer 1 dan 2

perlahan dan untuk mengulangi permintaan

suara

terdengar

tidak jelas

dorong pasien untuk berkomunikasi secara


anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
untuk memberi stimulus komunikasi

I:

1. Mendorong pasien untuk berkomunikasi secara

perlahan dan untuk mengulangi permintaan


2. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur
untuk memberi stimulus komunikasi
E: 1. pasien sudah bisa berkomunikasi sedikit demi sedikit
2. suara pasien saat berbicara sudah terdengar jelas

Harga diri rendah

saat ini

situasional
berhubungan
dengan

S: Pasien mengatakan malu terhadap kondisi fisik dirinya

kondisi

O: Klien menduduk dan memalingkan wajah saat diajak


berbicara
A: Masalah belum teratasi

fisik pasien saat ini P: Lanjutkan intervensi nomer 2, 3, dan 4


itandai
dengan
- beri statement positif terhadap pasien
ketidakmampuan

dukung pasien untuk menerima tantangan baru

melakukan

ajarkan ketrampilan perilaku

mekanisme koping I: 1. Memberikan statement positif pada pasien


diri
2. Mendukung pasien untuk menerima tantangan baru
3. Mengajarkan ketrampilan perilaku
E: 1. Pasien sudah tidak merasa malu
2. Saat berbicara pasien sudah tidak memalingkan wajah

36

Tangan Perawat

Tanggal, /Jam/

Nama/Tanda

Dx. Keperawatan

CATATAN

Gangguan persepsi
sensori
berhubungan
dengan

kelainan

visual kanan yang


ditandai

dengan

ketidakjelasan
pasien

saat

berbicara
Resiko

jatuh

berhubungan
dengan
kelumpuhan
anggota

gerak

bagian kanan

Resiko

ulkus

peptikum
berhubungan
dengan kurangnya
mobilitas pasien di
tempat tidur akibat
kelumpuhan
anggota

gerak

bagian kanan

BAB IV
37

Tangan Perawat

PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Keselamatan dan keamanan pasien merupakan kondisi pasien yang terhindar dari
ancaman dan bahaya sehingga meminimalkan faktor resiko yang dapat membahayakan
keselamatan pasien. Dalam keselamatan pasien ini diatur dalam kebijakan DepKes dan
kebijakan pasien safety di RS. Sistim keselamatan pasien ini sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien di RS. Standart pasien safety ada 7 yaitu: hak pasien, mendidik pasien dan
keluarga, keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan, penggunaan metode
meningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien,
peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien. Sasaran dan langkah penerapan pasien safety di RS harus sesuai dan cocok untuk
standart pelayanan pasien. Sehingga tidak akan ada lagi malpraktek yang akan menyebabkan
kerugian baik untuk pasien sendiri maupun untuk tenaga kesehatan serta institusi.
4.2 Saran
Diharapkan makalah ini dapat menambah ilmu dan pengetahuan, baik bagi perawat,
rumah sakit, institusi, dan dalam bidang pendidikan. Kami menyadari bahwa makalah ini
masih jauh dari sempurna, sehingga kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun
supaya ke depannya dapat lebih baik.

38

DAFTAR PUSTAKA
DepKes RI. (2006).Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
KKPRS.(2006). Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
,Departeman Kesehatan RI
Mubarok dan Chayate. 2007. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

39