APENDIKS

Nama

Jenis kelamin :

Umur

Pendidikan

Lama menderita HT

: . tahun // bulan

Jumlah obat yang diminum

: . jenis

Efek samping obat

: .

Pemeriksaan ulang

: ..x/ bulan atau . x/ minggu

Pengobatan lain

: .

No.
1.
2.

Kuesioner Kepatuhan MMAS (Morisky Medication Adherence Scale)

Jawaban
Pertanyaan
Tida
Ya
k
Pernahkah Anda lupa minum obat ?
Selain lupa, apakah Anda pernah tidak minum obat karena alasan lain
dalam 2 minggu terakhir,? Mengapa?
Pernahkah Anda mengurangi atau berhenti minum obat tanpa

3.

sepengetahuan dokter karena Anda merasa obat yang diberikan

membuat keadaan Anda menjadi lebih buruk?

4.

Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika bepergian ?

5.

Apakah Anda tidak meminum obat Anda kemarin?

6.

Apakah Anda berhenti minum obat ketika Anda merasa gejala yang
dialami telah teratasi?
Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu ketidaknyamanan untuk

7.

beberapa orang. Apakah Anda merasa terganggu harus minum obat

setiap hari?

8.

Berapa sering Anda lupa minum obat?

a. Tidak Pernah

d. Biasanya

b. Sesekali

e. Selalu

c. Kadang - kadang
Ket :
Selalu

: 7 kali dalam seminggu

Biasanya

: 4-6 kali dalam seminggu

Kadang- kadang : 2-3 kali dalam seminggu

Sesekali

: 1 kali dalam seminggu

Tidak Pernah

: Tidak pernah lupa

Total Skor

Skor
(Ya=1/
Tidak=0)