BAB I

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis keamin
Agama

II.

: Ny. N
:34 tahun
: perempuan
: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Neuhun, Aceh Besar

Suku

: Aceh

Pekerjaan

: Guru

No RM

: 1101745

Tanggal Pemeriksaan

: 23 September 2016

Anamnesis
Keluhan utama :
Nyeri kepala
Keluhan tambahan :
Mual dan muntah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poliklinik saraf dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala
dirasakan sejak pasien masih duduk dibangku SMA, dalam seminggu nyeri kepala
dirasakan sebanyak 3 kali. Nyeri kepala dirasakan menjalar hingga ke mata juga
disertai dengan mual muntah. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba, memberat saat
menstruasi dan tidak berkurang dengan istirahat namun berkurang dengan minum
obat yang dibeli bebas di apotek. Skala nyeri 10
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien merasakan nyeri kepala sejak SMA.
Riwayat penyakit Keluarga :
Ibu pasien mmemiliki riwayat hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat :
Pasien mengkonsumsi obat yang dibeli bebas di apotek (bodrex)

Riwayat Kebiasaan Sosial :

Pasien bekerja sebagai seorang guru, sering makan makanan yang menggunakan
penyedap
III.

Status Internus
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

IV.

: sakit ringan
: 110/70 mmHg
: 82 kali/menit
: 21 kali/menit
: 36,2

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Warna

: sawo matang

Turgor

: cepat kembali

Sianosis

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Oedema

: tidak ada

Anemia

: tidak

Kepala
Bentuk

: normocephali

Wajah

: simetris

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm,

reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

: normotia, otorhoe (-/-), serumen (-/-)

Hidung

: deviasi septum (+), secret (-/-)

Mulut

: Bibir : Simetris, bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-), parestesia (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-), T2 T2
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran KGB
Palpasi

: TVJ (N) R-2 cm H2O

Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada normal, jejas (-)
Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sulit dinilai, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

Perkusi

: Atas
Kiri

: ICS III sinistra linea midklavikula sinistra

: ICS V satu jari di dalam linea midklavikula sinistra.

Kanan : ICS IV di linea parasternal dekstra

Auskultasi : BJ I > BJ II normal, reguler, murmur tidak dijumpai
Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-), vena kolateral (-), kaput medusa (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi

: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani (+), Ascites (-)

Tulang Belakang: Simetris, nyeri tekan (-)

Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB tidak dijumpai
Ekstremitas

Sianosi
s
Oedem
a

Superior
Kanan

Kiri

Inferior
Kanan

Kiri

Fraktur

V.

Status Neurologis
GCS

: E4 M6 V5

Pupil

: Isokor (3 mm/3 mm)

Reflek Cahaya Langsung

: (+/+)

Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal
-

Kaku kuduk

: (-)

Laseque: (-)

Kernig

: (-)

Babinski

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

Nervus Kranialis
Kelompok Optik

Kiri

Kanan

Nervus II (visual)
-

Visus

Kesan

normal

Kesan normal
-

Lapangan pandang

Kesan

normal

Kesan normal
-

Melihat warna

Kesan

normal

Kesan normal
-

Pemeriksaan fundus

Nervus III (otonom)

-

Ukuran

pupil

Bentuk pupil

Tidak dilakukan

Kiri

Kanan

3 mm

3 mm
bulat

bulat
-

RCL

positif
positif

RCTL

positif
positif

Nistagmus

negatif

negatif
-

Strabismus

negatif

negatif
-

Ptosis

negatif

negatif
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
-

Lateral

positif

positif
-

Atas

positif

positif

Bawah

positif

positif

Medial

positif

positif

Diplopia

negatif

negatif

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
-

Membuka Mulut

: tidak ada kelainan

Menggigit dan mengunyah

: tidak mengalami gangguan

Nervus VII (fungsi motorik)

-

Mengerutkan dahi
-Menutup mata

: simetris
: simetris, tertutup sempurna

Menggembungkan pipi : simetris

Memperlihatkan gigi

: simetris

Sudut bibir

: simetris

Nervus IX (fungsi motorik)

-

Bicara: jelas

Refleks menelan

: dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

-

Mengangkat bahu
Memutar kepala

: dalam batas normal

: dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

-

Artikulasi lingualis

: jelas

Menjulurkan lidah

: dalam batas normal

Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman)

: kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : kesan normal

Nervus VII (fungsi pengecapan) : kesan normal
Nervus VIII (fungsi pendengaran) : kesan normal
Badan
Motorik
-

Gerakan Respirasi

: Thorako- abdominal

Gerakan Columna Vertebralis

: Simetris

Bentuk Columna Vertebralis

: Kesan simetris

Sensibilitas
-

Rasa suhu

: dalam batas normal

Rasa nyeri

: dalam batas normal

Rasa raba

: dalam batas normal

Anggota Gerak Atas

Motorik

Kiri

Kanan

Pergerakan

positif

positif

Kekuatan

5555

5555

Tonus

positif

positif

Reflek

Kanan

Kiri

Bisceps

positif

positif

Trisceps

positif

positif

Kiri

Kanan

Anggota Gerak Bawah

Motorik
-

Pergerakan

positif

positif

Kekuatan

5555

5555

Tonus

positif

positif

Refleks

Kiri

Kanan

Patella

positif

positif

Achilles

positif

positif

Babinski

negatif

negatif

Chaddok

negatif

negatif

Gordon

negatif

negatif

Oppenheim

negatif

negatif

Sensibilitas
-

Rasa suhu

: dalam batas normal

Rasa nyeri

: dalam batas normal

Rasa raba

: dalam batas normal

Gerakan Abnormal

: negatif

Fungsi Vegetatif
- Miksi
: dalam batas normal
- Defekasi : dalam batas normal

VI.

Diagnosis
Penegakan diagnosis : Pasien mengalami nyeri kepala disertai mual dan muntah.
Diagnosis Klinis :Vertigo/ cepalgia
Diagnosis Topis

Diagnosis Etiologi:
VII.

Terapi
Non farmakologi
- Bed rest
- Asupan nutrisi bergizi
Farmakologi
-

Coditam 3x1
Neurodex 1x1

VIII. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

:dubia ad bonam