LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

RUANG MELATI
______________________________________________________________________
Nama

: .............................................................................................

No. Reg

: .............................................................................................

Dx. Medis

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

No. Telp

: .............................................................................................

Dengan ini menyatakan telah diberikan penjelasan tentang :

1. Perawat penanggung jawab
Kepala Ruang
: Ibu Fifin Anisatus S, S.Kep., Ns.
Ketua Tim 1 / 2
: ............................................
Perawat Pelaksana
: ............................................
2. Dokter penanggung jawab
Nama :
...........................................
3. Penjelasan tentang aturan rumah sakit
a. Jam berkunjung
Pagi
: jam 11.00 12.00 wib
Sore
: jam 15.30 16.30 wib
b. Penunggu pasien maksimal 2 orang
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Dilarang membawa barang berharga
4. Penjelasan tentang ruangan dan lingkungan
a. Kamar mandi
d. Radiologi
b. Ruang perawat
e. Laborat
c. Depo farmasi
f. Mushola
5. Penjelasan tentang sistem sentralisasi obat
a. Resep dari dokter diberikan kepada perawat dan perawat memberikan ke pasien
b. Obat injeksi pasien dari Depo Farmasi disimpan di kotak obat sesuai nama pasien
c. Obat oral akan dibagikan oleh petugas Ruang Melati sesuai jam pemberian :
Pagi : Jam 06.00
Siang : Jam 12.00
Malam : jam 18.00
d. Bila pasien KRS, obat injeksi dan cairan infus yang masih tersisa akan dikembalikan ke Depo
Farmasi
6. Penjelasan tentang cara pembayaran UMUM / BPJS / Lainnya : .....................
7. Penjelasan tentang 6 langkah cuci tangan
8. Identifikasi ulang tujuan pemakaian gelang identitas :
ya /
tidak
9. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang satu kamar
10. Menanyakan kembali kelejasan akan informasi yang telah disampaikan
Perawat penanggung jawab

Blitar, ................................. 20......

Pasien / Keluarga

..................................................

............................................