: 18 11 100 1 15 163461
: 445.6./953.09.XII.2015
Alamat Rumah
Telp./ HP
: 08111954000
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran
pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
Bandar Lampung, 4 Januari 2016
Materai
Rp
6.000,-
Tanggal
Kode
Kegiatan
Diagnosis
(1)
(2)
(3)
Penatalaksanaan
Tanda
tangan
Pendamping
Keterangan
(4)
(5)
(6)
(7)