Anda di halaman 1dari 4

KUMPULAN BUKU LOG DOKTER INTERNSHIP

PERIODE 23 NOVEMBER 2015 22 NOVEMBER 2016

dr. Arif Yudho Prabowo

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03


RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04
BANDAR LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama

: dr. Arif Yudho Prabowo

No. STR Internsip

: 18 11 100 1 15 163461

No. SIP Internsip

: 445.6./953.09.XII.2015

Alamat Rumah

: Jl. Puyuh Raya Blok E/464, Pondok Timur Indah I, Bekasi

Telp./ HP

: 08111954000

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran
pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,
Bandar Lampung, 4 Januari 2016
Materai
Rp
6.000,-

(dr. Arif Yudho Prabowo)

BUKU LOG UNTUK USAHA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) - RS


Kegiatan

Tanggal

Kode
Kegiatan

Diagnosis

(1)

(2)

(3)

Penatalaksanaan

Catatan dan Usulan


Pendamping Terhadap
Kinerja

Tanda
tangan
Pendamping

Keterangan

(4)

(5)

(6)

(7)

Anda mungkin juga menyukai