INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB &

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
No

JENIS KEGIATAN

SASARAN

UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PENCAPAIAN
4

CAKUPAN
KINERJA
TARGET
(4/3X100%)
(5/6X100%)
5
6
7

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PU

NO
I

JENIS VARIABEL

NILAI = 10

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1.1 Visi Organisasi Puskesmas :

Ada 5 item

O Ada
O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
O Tolok Ukur Keberhasilan Visi
O Pemahaman Staf tentang Visi (Minimal 3 orang)
1.2 Misi Puskesmas :

Ada 5 item

O Ada
O Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
O Makna dari Misi
O Tolok Ukur Keberhasilan Misi
O Pemahaman Staf tentang Misi (Minimal 3 orang)
1.3 Dokumen Perencanaan Puskesmas :

Ada 9 item

O Ada
O Ada Analisa Situasi
O Ada Identifikasi Masalah
O Ada Prioritas Masalah
O Ada Upaya Pemecahan Masalah
O Ada Prioritas Pemecahan Masalah
O Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan
O Ada Plan of Action (POA)
O Ada Gant Chart
1.4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalahan :

Ada 5 item

O Masalah Kesehatan
O Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
O Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
O Eksplorasi Akar Penyebab Masalah
O Perumusan Akar Penyebab Masalah (4W1H)
1.5 Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah
pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri
oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa
serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja bulan
yang akan datang

11-12
kali/tahun

1.6 Lokakarya Mini Bulanan :

Ada 5 item

O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini

O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Problem solving
O Rencana Tindak Lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.7 Lokakarya Triwulanan :

Ada 5 item

O Dipimpin oleh camat atau sekcam

O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.8 Laporan Bulanan Puskesmas LB1 :

Ada 5 item

O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Pola Penyakit Terbanyak (Data 21 Penyakit Terbanyak)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
1.9 Laporan Bulanan Puskesmas LB3 :

Ada 5 item

O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA,
Imunisasi, P2M)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
1.10 Laporan Bulanan Puskesmas LB4 :

Ada 5 item

O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
1.11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD1 :

Ada 5 item

O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
1.12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD2 :

Ada 5 item

O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
1.13 Laporan Tahunan Puskesmas LSD3 :

Ada 5 item

O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :

Ada 5 item

O Ada W1 dan atau W2

O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin
O Terisi lengkap
O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program
O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah
1.15 Laporan Tahunan :

Ada, 5-6 item

O Ada
O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome
O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian
Program
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan :

Ada 5 item

O Ada
O Kesesuaian dengan Output Program
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
O Dibuatnya jadwal kegiatan
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.17 Kesesuaian data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program

Ada > 6 item

O LB3 KIA dengan PWS KIA

O LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
O LB3 P2P dengan laporan Imunisasi
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit Diare
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit TB Paru
O LB3 P2P dengan Laporan Kusta
O LB3 P2P dengan Laporan Pneumonia
O LB3 P2P dengan Laporan Malaria
O LB4 dengan Laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
O Ada rekam/status pasien
O Sesuai standar terdiri dari :
- Identitas Pasien
- Tanggal/Waktu
- Anamnesa

Ada rekam
medik, sesuai
standar, terisi
lengkap

lengkap

- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik

- Diagnosa
- Pengobatan/Tindakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas
1 Ada

Ya, setiap bulan

Jika ada item
1,2,3,4

2 Data tahun yang bersangkutan

3 Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data
sasaran kesehatannya/penduduknya yang sama).
4 Peta/Grafik data cakupan
1.21 Penyajian Data Program Kesehatan

Ada > 7 item

O Ada
O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit, Rumah Bersalin,
Balai Pengobatan, Posyandu, dll
O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/Perguruan Tinggi
O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per desa/kelurahan,
penduduk per golongan umur, per jenis kelamin
O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu,
kematian balita, kematian Bayi
O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan
O Gambaran 10 penyakit terbanyak
O Gambaran cakupan program-program (minimal 6 program wajib)
O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta, tuberkulosis, diare,
DBD, HIV/AIDS dll
II

MANAJEMEN ALAT & OBAT

PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS

2.1 Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika

Ada 5 item

O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLPO

O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat
O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, Kepala
GFK Kab/Kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir
2.2 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika
O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat

Ada 5 item

O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat
penerimaan obat
O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item
obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO
O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat
O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku
penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam
buku khusus
2.3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya

Ada 5 item

O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak

O Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
O Tersedia buku penerimaan obat
O Tersedia rak penyimpanan atau pallet
O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.5 Sarana/gudang obat puskesmas

Ada 5 item

O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia ruang yang cukup

untuk bergerak
O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak
ada yang bocor
O Jendela mempunyai teralis
O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang oleh satu orang
petugas
O Bebas dari tikus, kecoa dan tanda-tanda yang menunjukan tikus
didalamnya
2.6 Fasilitas penyimpanan

Ada 5 item

O Tersedia lemari khusus untuk narkotika

O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung
O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan dibandingkan
dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang (First
Expire First Out)
O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan
berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih
depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)
2.7 Proses distribusi
O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing sub unit
O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan barang oleh sub
unit

Ada 5 item

O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
O Tersedia sarana re-packing
KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTIK) PUSKESMAS
2.8 Kegiatan pelayanan obat

Ada 3 item

O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat

O Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing
kelompok pasien (umum, Gakin/Gratis, Askes dan lain-lain)
O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-kurangnya selama 3
(tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep obat

Ada 10 item

O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

O Mencantumkan nama penulis resep
O Mencantumkan alamat puskesmas
O Mencantumkan nama obat
O Mencantumkan cara pakai
O Mencantumkan tanda tangan/paraf
O Mencantumkan nama pasien
O Mencantumkan alamat pasien
O Mencantumkan jenis kelamin
O Mencantumkan umur/berat badan
2.10 Proses Pelayanan Obat

Ada > 5 item

O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
O Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara
langsung, tapi menggunakan sendok/spatula
O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup
sebelum membuka yang lain)
O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep
O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum
permintaan
O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada
resep
2.11 Cara penyerahan dan pemberian informasi
O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil
O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian,
manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang
telah diberikan kepada pasien
O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda
O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan

Ada 5 item

O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %
Rata-rata jumlah obat yang dresepkan tidak lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik

Ada 10-11 item

O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI

O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan visite bersama tim medis
O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
O Ada ruangan untuk konseling PIO
III

MANAJEMEN KEUANGAN

3.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan

Item no.1

1. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak
lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas

Ya, setiap bulan

3.3 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

Ya, setiap bulan

3.4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan

keuangan lengkap meliputi sisa dana tahun lalu; total dana yankes tahun
berjalan; biaya pelkes yang dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas &
persalinan); biaya pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini
(untuk Yandas & persalinan)

Membuat
laporan dan
mengisi format
laporan
keuangan
dengan lengkap

IV

MANAJEMEN KETENAGAAN

4.1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Urutan Kepangkatan

(DUK) ada dan setiap kolom berisi :
O 1. Seluruh petugas

Ada 8 item (no.

1-8)

O 2. Nomor, Nama dan NIP

O 3. Pendidikan terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat / Golongan
O 6. TMT pangkat / golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status perkawinan
O 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan
dengan arsip) :
O 1. Seluruh petugas

Ada 9 item (no.

1-9)

O 2. FC SK Calon Pegawai
O 3. FC SK PNS
O 4. FC SK Terakhir
O 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
O 6. FC SK Penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan Gaji Berkala
O 9. Surat Keterangan Cuti
4.3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung Ada 5 item (no.
jawab setiap petugas
1-5)
O 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
O 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
O 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang
ditetapkan
O 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
O 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya
4.4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Ada 2 item
(no.1 & 2)

O 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

O 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas
O 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
O 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas
O 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (<50%)
4.5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian
Memenuhi ke-4
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi aspek tersebut
dan tepat
waktu
O Penilaian DP3
O Pemberian penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi

4.6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS,
Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun 1996 / sesuai format rutin Jawa Barat

Data lengkap
memenuhi ke-7
aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan di desa

Ada, item no. 1

1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun
O Per jenis tenaga

Memenuhi 5
aspek

O Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi

O Membuat catatan kegiatan harian
O Membuat DUPAK per semester
O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4.9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
1 Ada

Ada, no. 1

2 Tidak ada
4.10 Puskesmas mempunyai daftar institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
1 Ada

Ada, no. 1

2 Tidak ada
V

PROGRAM PENGAMATAN & PENCEGAHAN PENYAKIT

5.1 Membuat PWS per desa / per wilayah :

5 jenis PWS

O DPT - HB1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak
O DO DPTHB1 - Campak
5.2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat
koordinasi tingkat kecamatan
5.3 Menjalin kemitraan dengan :

12 kali dalam
setahun
lengkap

O Program terkait (KIA, Promkes, SE)

O Instansi terkait (Diknas, Depag)
O Kepala Desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui :

lengkap

O Membuat grafik mingguan

O Melakukan analisis
O Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2
O Melaksanakan rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih
penyakit potensial KLB di Wil.Kerja Puskesmas) melalui :
O Pemetaan faktor risiko
O Dokumentasi faktor risiko penyakit

lengkap

O Ada rencana intervensi faktor risiko

O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA

AIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NILAI = 8

NILAI = 6

NILAI = 4

NILAI = 2

NILAI = 0 NILAI HASIL

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 7-8 item

Ada 5-6 item

Ada 3-4 item

Ada 1-2 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

8-10 kali/tahun

5-7 kali/tahun

2-4 kali/tahun

1 kali/tahun

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

#DIV/0!

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 5 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 1-2 item

Tidak ada

Ada rekam
medik, tidak
sesuai standar,
tidak terisi
lengkap

Tidak ada
rekam medik

tidak terisi
lengkap

Ya, setiap 3
bulan sekali

Ya, setiap 6
bulan sekali

Ya, setiap 1
tahun sekali

Ya, tidak tentu

Jika ada item 1, Jika ada item 1 Jika hanya ada

ditambah 2 & 3
&2
item 1

Ada 6 item

Ada 5 item

Ada 3-4 item

Tidak pernah
Tidak ada

Ada 1-2 item

Tidak ada

#DIV/0!
Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 8-9 item

Ada 6-7 item

Ada 4-5 item

Ada 1-3 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 7-9 item

Ada 4-6 item

Ada 2-3 item

Ada 1 item

Tidak ada

Item no.2

Item no.3

Item no.4

Item no.5

Tidak ada
dokumen
keuangan

Ya, setiap 3
(tiga) bulan

Ya, setiap 6
(enam) bulan

Ya, setiap satu

tahun sekali

Ya, tidak tentu

Tidak pernah

Ya, setiap 3
(tiga) bulan

Ya, setiap 6
(enam) bulan

Ya, setiap satu

tahun sekali

Ya, tidak tentu

Tidak pernah

Membuat
Membuat
Tidak membuat
Membuat
Tidak membuat
laporan dan
laporan dan
laporan
laporan
laporan
mengisi format mengisi format keuangan dan
keuangan
keuangan dan
laporan
laporan
mengisi format
tetapi tidak
tidak mengisi
keuangan (tidak keuangan (tidak
pelaporan
mengisi format
format
lengkap salah
lengkap duapelaporan
pelaporan
satunya)
duanya)

Ada 6-7 item

(no. 1-6/7)

Ada 4-5 item

(no. 1-4/5)

Ada 2-3 item

(no. 1-2/3)

Ada 1 item (no.

1)

Tidak ada

Ada 7-8 item

(no. 1-7/8)

Ada 5-6 item

(no. 1-5/6)

Ada 3-4 item

(no. 1-3/4)

Ada 1-2 item

(no. 1-1/2)

Tidak ada

Ada 4 item (no. Ada 3 item (no. Ada 2 item (no. Ada 1 item (no.
1-4)
1-3)
1-2)
1)

Ada 2 item
(no.1 & 4)

Ada 3 item
(no.2,3 & 5)

Memenuhi ke-4
Memenuhi
aspek tersebut hanya 3 aspek
dan tidak tepat tersebut dan
waktu
tepat waktu

Ada 2 item
(no.3 & 4)

Memenuhi
hanya 2 aspek
tersebut dan
tepat waktu

Ada 1 item

Tidak ada

Tidak ada

Memenuhi
Memenuhi ke-4
hanya 1 aspek aspek tersebut
tersebut dan
dan tepat
tepat waktu
waktu

Hanya
Hanya
Hanya
memenuhi 5-6 memenuhi 3-4 memenuhi 1-2
aspek
aspek
aspek

Tidak sesuai
dengan PP 32
Tahun 1996

Tidak ada

Ada, item no.2

Memenuhi 4
aspek

Memenuhi 3
aspek

Memenuhi 2
aspek

Memenuhi 1
aspek

Tidak ada, no. 2

Tidak ada, no. 2

#DIV/0!
4 jenis PWS

3 jenis PWS

2 jenis PWS

1 jenis PWS

Tidak ada PWS

8 kali dalam
setahun

6 kali dalam
setahun

4 kali dalam
setahun

2 kali dalam
setahun

tidak / belum
pernah

3 mitra

2 mitra

1 mitra instansi
1 mitra
terkait
program terkait

Membuat no. 1- Membuat no. 1- Membuat no. 1

3 SKD
2 SKD
SKD

Membuat no. 1- Membuat no. 1- Membuat no. 1

3
2

tidak / belum
terjalin
kemitraan

Membuat
Tidak ada W2
laporan W2
tanpa membuat
grafik

Hanya
dokumen asli

Tidak ada

AI HASIL

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO

NILAI = 10

NILAI = 8

NILAI = 6

1.1 KIP/K (komunikasi Interpersonal dan

Konseling)

>5%

4 - 4,9 %

3 - 3,9 %

1.2 Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok

didalam Gedung Puskesmas

80 - 100 %

60 - 79 %

40 - 59 %

> 80 %

60 - 79 %

40 - 59 %

80 - 100 %

60 - 79 %

40 - 59 %

JENIS KEGIATAN
UPAYA PROMOSI KESEHATAN

1.3 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan

Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif
1.4 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
II

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1 Kegiatan Klinik Sanitasi

O 1. Ada Petugas (Sanitarian)

Ada, item no. 1- Ada, item no. 1- Ada, item no. 15

4
3

O 2. Ada ruangan konseling

O 3. Ada pencatatan
O 4. Ada data yang dianalisis
O 5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2 Pengawasan Rumah Sehat

> 75 %

60 % - 74 %

50 % - 59 %

2.3 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih

> 80 %

65 % - 79 %

55 % - 64 %

2.4 Pengawasan Jamban

> 75 %

60 % - 74 %

50 % - 59 %

2.5 Pengawasan Tempat-Tempat Umum

> 75 %

60 % - 74 %

50 % - 59 %

2.6 Pengawasan Tempat Pengolahan

Makanan
2.7 Pengawasan Industri

> 75 %

60 % - 74 %

50 % - 59 %

> 75 %

60 % - 74 %

50 % - 59 %

2.8 Pengawasan SPAL Rumah Tangga

> 75 %

60 % - 74 %

50 % - 59 %

0 - 2,4 %

2,5 - 4,9 %

5 - 7,4 %

100%

81 - 99 %

71 - 80%

91 - 100%

81 - 90 %

71 - 80%

91 - 100%

81 - 90 %

71 - 80%

0 - 0,7 %

>0,7 - 1,4 %

>1,4 - 2,1 %

> 75 %

70 - 74,9 %

65 - 69,9 %

III

UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK

3.1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4)

3.2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3.3 Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar
(K4)
3.4 Kepatuhan terhadap standar pelayanan
Bayi Baru Lahir (K4 lengkap)
3.5 Akseptor KB MJP Aktif dengan Komplikasi

IV

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

4.1 Persentase Balita yang naik berat

badannya (% N/D)

4.2 Persentase Balita BGM ditangani

Puskesmas (% BGM) tiap bulan
V

90 - 100 %

70 - 89 %

50 - 69 %

UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1 Kepatuhan tata laksana kasus TB paru

Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 16 terpenuhi
5 terpenuhi
4 terpenuhi

O 1. Diagnosa TB orang dewasa dengan

BTA
O 2. Diagnosa TB Anak dengan sistem
Skoring
O 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
O 4. Pencatatan Pelaporan Baku
O 5. Pelacakan Penderita Mangkir
O 6. Pemeriksaan Kontak
5.2 Petugas mengetahui tata laksana ISPA
Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1Balita
6 terpenuhi
5 terpenuhi
4 terpenuhi
O 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
< 2 bulan
O 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2
bulan s.d < 5 tahun
O 3. Mengetahui nafas cepat usia < 2
bulan; 2 bulan - < 1 tahun
O 4. Mengetahui pengobatan untuk
Pneumonia
O 5. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak < 2 tahun
O 6. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3 Tata laksana diare sesuai dengan Standar Jika item no. 1- Jika item no. 1Operasional
4 dilaksanakan 3 dilaksanakan
O 1. Berikan oralit

Jika item no.

1&2
dilaksanakan

O 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari

O 3. Konseling
O 4. Beri antibiotika selektif
5.4 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o)
dan dicatat 2 kali dalam sehari
(pencatatan suhu lemari es yang dapat
diketahui dari grafik/buku suhu lemari es
pada program imunisasi)

Suhu
Suhu
Suhu
memenuhi
memenuhi
memenuhi
syarat, dicatat
syarat, suhu
syarat, dicatat
2 kali
dicatat sehari 1 2 kali, tetapi
kali
tidak lengkap

5.5 DO DPTHB1-Campak

<8%

5.6 DO DPTHB1-DPTHB3

<8%

5.7 DO DPTHB1-Polio 4

<8%

5.8 Universal Child Immunization

5.9 Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan

> 80 % desa/ 60 - 70 % desa/ > 40 - 59,9 %

kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan
UCI
> 80 % W2

60 - 70 % W2

> 40 - 59,9 %
W2

5.10 Pengendalian KLB

VI

Pengendalian < Pengendalian

Pengendalian
24 jam 100 %
24-48 jam
48,1 jam - 1
frekuensi KLB 100% frekuensi minggu 100%
atau tidak ada
KLB
frekuensi KLB
KLB

UPAYA PENGOBATAN & PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1 Peralatan dan kelengkapan di ruang

rawat jalan/BP dan BP gigi
O Tersedianya peralatan poliklinik set

Ada 5 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 5 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 5 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

O Alat Habis Pakai

O Peralatan Gawat Darurat
O Peralatan Sterilisator
O Tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.2 Sistem pencatatan dan pelaporan di
ruang rawat jalan BP
O Tersedia kartu rawat jalan
O Sensus harian penyakit
O Laporan bulanan penyakit
O Kartu inventaris ruangan
O Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3 Pelayanan petugas di ruang rawat jalan
BP
O Pembagian jadwal petugas pelayanan
O Tupoksi petugas
O Uraian tugas masing-masing petugas
O Protap pelayanan
O Terdapat 10 besar penyakit
6.4 Penanggulangan Syok Anaphylaktik di
ruang rawat jalan BP dan BP gigi
O Ada Protap syok anaphylaktik
O Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat
khusus/tersendiri
O Obat terinci berdasarkan jenis/macam
dan jumlah obat
O Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/terjangkau
6.5 Ratio penambalan dan pencabutan gigi
6.6 Prosedur petugas pada saat memberikan
pelayanan
O Petugas melakukan anamnesa
O Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/penunjang

>1
Ada 5 item

<1
Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 5 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 5 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

Ada 4 item

Ada 3 item

Ada 2 item

100%

81 - 99 %

71 - 80 %

O Penempatan diagnosa
O Terapi
O Konseling & Rujukan bila diperlukan
6.7 Kelengkapan Prasarana UGD
O Tersedia pemeriksaan kesehatan
O Tersedia alat penunjang resusitasi
O Tersedia alat habis pakai
O Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatan
penanganan kasus kegawatdaruratan
O Tersedia tempat cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun
6.8 Ketenagaan UGD
O Terdapat tenaga dokter & perawat
O Tenaga kesehatan yang ada telah
dilatih PPGD
O Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS/ACLS
O Mempunyai jadwal pelayanan dengan
3 pembagian waktu
6.9 Sarana UGD
O Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesmas/akses mudah
O Mempunyai ruangan
tersendiri/khusus, dengan lantai &
dinding mudah dibersihkan
O Ukuran ruangan cukup memadai
untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender
O Pintu/akses keluar masuk cukup besar
untuk keluar masuk tempat tidur
pasien
6.10 Survey kepuasan pelanggan
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA

MUTU PELAYANAN
NILAI = 4

NILAI = 2

NILAI = 0

2 - 2,9 %

1 - 1,9 %

Tidak ada
kegiatan KIP/K

20 - 39 %

< 20 %

Tidak ada data

20 - 39 %

< 20 %

Tidak ada data

20 - 39 %

< 20 %

Tidak ada data

NILAI HASIL
#DIV/0!

#DIV/0!
Ada, item no. 1- Ada, item no. 1
2

Tidak ada

40 % - 49 %

30 % - 39 %

< 30 %

45 % - 54 %

30 % - 44 %

< 30 %

40 % - 49 %

30 % - 39 %

< 30 %

40 % - 49 %

30 % - 39 %

< 30 %

40 % - 49 %

30 % - 39 %

< 30 %

40 % - 49 %

30 % - 39 %

< 30 %

40 % - 49 %

30 % - 39 %

< 30 %
#DIV/0!

7,5 -10 %

> 10 %

Tidak ada

61 - 70 %

51 - 60%

< 50 %

61 - 70 %

51 - 60%

< 50 %

61 - 70 %

51 - 60%

< 50 %

>2,1 - 2,8 %

>2,8 - 3,5 %

> 3,5 %

#DIV/0!
60 - 64,9 %

< 60 %

Tidak ada data

30 - 49 %

0 - 29 %

Tidak ada data

#DIV/0!
Jika item no. 1- Jika item no. 13 terpenuhi
2 terpenuhi

Hanya no. 1
terpenuhi

Jika item no. 1- Jika item no. 13 terpenuhi

2 terpenuhi

Hanya no. 1
terpenuhi

Jika item no. 1

saja

Tidak
dilaksanakan

Jika item no.3

saja
dilaksanakan

Suhu
Suhu
memenuhi
memenuhi
syarat, dicatat syarat, catatan
1 kali, tetapi
tidak lengkap
tidak lengkap

Tidak ada
catatan suhu

>8%
>8%
>8%
40-59,9 %
< 40 % desa/
desa/ kelurahan kelurahan UCI
UCI
40-59,9 % W2

< 40 % W2

0 % desa/
kelurahan UCI
0 % W2

Pengendalian >
1 minggu 100%
frekuensi KLB

Tidak ada
pengendalian

#DIV/0!
Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 2 item

Tidak ada
tindakan
Tidak ada

Ada 1 item

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 2 item

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 1 item

Tidak ada

Ada 1 item

Tidak ada

61 - 70 %

51 - 60 %

< 50 %