Modelo universal de Consentimiento

informado
Yo.ma
yor de edad
Rut.con domicilio
en..
Telfono. ,etc.
1.-REQUIERO Y AUTORIZO al Dr. .
,para que, con el personal de salud que se
requiera, realice en mi persona el
tratamiento: ..
En trminos generales, el propsito del
procedimiento es:
(Marcar con una x el o los propsitos)
___ Mejorar mi apariencia fsica
___ Reducir los signos de envejecimiento de
la piel
___ Otorgar mayor tensin y firmeza a los
tejidos
___ Redefinir el contorno facial y corporal
___ etc

2.-CONFIRMO que el Dr , me
ha explicado detalladamente, en palabras
comprensibles para mi, el efecto y la
naturaleza del (los) procedimientos a
efectuar, incluyendo los posibles riesgos,
otras soluciones alternativas de
procedimientos, as como las molestias que
se puedan sentir aun teniendo un periodo
post tratamiento normal.
Han sido contestadas a mi satisfaccin
todas las preguntas que, libremente, he
formulado acerca de todo el procedimiento.
Se me ha informado que el
tratamiento/producto marca(s)
registrada(s), estn representadas en Chile
por la compaa y que en el
procedimiento se utilizan materiales
especiales y puntas de aplicacin
desechables que estn incluidos en el
precio del tratamiento y son parte
fundamental para el xito.
La compaa.esta situada
en.y que sus productos y/o

procedimientos son clnicamente seguros y

ha sido aprobada por la FDA/CE para
procedimientos de.
basados en estudios clnicos
cientficamente diseados.
3.-COMPRENDO que la Medicina no es una
ciencia exacta y que nadie puede
garantizar la perfeccin absoluta, por lo
que se me ha informado que los RIESGOS
y posibles complicaciones incluyen entre
otros:
Estados temporales de inflamacin y
cambio de color natural de la piel.
Posibilidad de ampollas en las zonas
de tratamiento.
Posibilidad de ndulos o superficies
irregulares en las zonas de
tratamiento.
Trastornos temporales de la
sensibilidad cutnea.

Reaccin alrgica a alguno de los

medicamentos utilizados.
Insatisfaccin con los resultados
obtenidos
U otros segn corresponda a cada
procedimiento.
4.-CONSIENTO en la utilizacin de
analgsicos y/o tranquilizantes que me han
sido recetados para ser tomados por va
oral, pero en caso de ser insuficiente
autorizo al Dr .. a utilizar en ese
momento, de ser necesario, un analgsico
ms potente por va paraenteral bajo el
criterio del mdico.
5.-El fin del procedimiento que he solicitado
tiene como objetivo MEJORAR MI
APARIENCIA fsica
al
.COMPRENDO que los
resultados estn en relacin directamente
proporcional a (edad, estilo de vida,
tabaquismo, fotoenvejecimiento,
antecedentes morbidos, etc)


. , as
como tambin al hecho de cumplir con los
cuidados indicados para antes, durante y
despus del procedimiento. En estos casos
existe la posibilidad de que el resultado
pueda no ser el esperado por mi.
6.-He sido informado que los resultados del
procedimiento se empiezan a notar al cabo
de. , llegan a su
mximo.
Y su duracin es de.. (por lo
que para mantener el efecto en el tiempo
se debe repetir el procedimiento
peridicamente).
7.-CONSIENTO en ser fotografiado o
filmado antes, durante y despus del
tratamiento, siendo este material, un
medio grfico de diagnostico y de registro
para mi ficha clnica, propiedad del Dr
., pudiendo ser publicadas en
revistas y libros cientficos, o ser expuestas
para propsitos mdicos, NUNCA EN

PRENSA DIARIA O REVISTAS COMUNES,

salvo con MI EXPRESO PERMISO.
Se entiende especficamente que en
cualquier uso que se derive NO ser
identificado por el nombre.
8.-ACEPTO que el Dr , retrase o
suspenda el procedimiento si lo cree
preciso.
9.-ME COMPROMETO a seguir fielmente,
en la mejor medida de mis posibilidades,
las instrucciones impartidas por el Dr
. para antes, durante y
despus de la atencin arriba mencionada.

10.-DECLARO:
(marcar con una x)
___No padecer enfermedades del
colgeno

___No estar tomando ningn frmaco

que modere mi estado de inmunidad
___No me encuentro en estado de
embarazo
___No poseo implantes metlicos en mi
cuerpo (prtesis de hueso u otros)
___No poseo marcapasos
11.-DOY FE de no haber omitido o
alterado datos al exponer mi historial
y antecedentes clnico-quirrgicos,
especialmente los referentes al
numeral anterior.
12.-He podido aclarar todas mis dudas
respecto a lo anteriormente expuesto y he
entendido totalmente este DOCUMENTO
DE CONSENTIMIENTO, reafirmndome
en todos y cada uno de sus 12 puntos.
Finalmente he tenido siempre la
posibilidad de revocar este
consentimiento, desde que fue

firmado, hasta el da del

procedimiento.
Firme el siguiente consentimiento:
Fecha:.
Nombre, Rut, firma y huella digital del
Paciente.
Nombre, Rut, firma y huella digital del
testigo del Paciente
Nombre, Rut, firma y huella digital del
Mdico
Nombre, Rut, firma y huella digital del
testigo del Mdico
Declaro que todos los espacios en
blanco del presente documento han
sido rellenados antes de que el
Paciente o testigos firmaran.