DC FC IV Pc. Ms Skunder RHD, Post Alo
DC FC IV Pc. Ms Skunder RHD, Post Alo
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN Ny. M. DGN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI Ruang PENY. JANTUNG, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 28 - 31 JANUARI 2002
Oleh:
Subhan
NIM 010030170 B
LEMBAR PENGESAHAN
Pembimbing Akademik,
Sari Lutfiyah, S. Kp
NIP.
01 Februari 2002
Pembimbing Ruangan,
NIP.
a.
2.
KONSEP PENYAKIT
Pengertian
Penyakit jantung rematik (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringanjaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh
organisme streptococcus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993).
Mitral stenosis adalah penyakit jantung yang ditandai adanya kerusakan pada katup jantung
sebagai akibat infeksi streptococcus beta hemolitik grup A (Pratanu Sunoto, 1990).
3.
4.
Patofisiologi
Infeksi organisme streptococcus hemolitik-b grup A
Luka pada tenggorokan tonsil pharing telinga tengah
Organisme melepas endotoksin (protein antigen) antibodi,
antifibrinolysin, antistreptolysin-O (ASO).
Reaksi hipersentivitas/autoimun
Persendian
Peradangan pada
membran sinovial
Bengkak, nyeri.
Kulit
Jantung
SSP
tanda gerakan involunter,
ireguler, kelemahan otot
Bercak kemerahan,
Nodula subkutan sekitar tulang
Intoleran aktifitas
Peradangan dna pembentukan jaringan parut pada katup-katup jantung
(mitral dan stenosis)
Sel-sel retikuloendotelial, sel-sel plasma, limfosit Aschoff body
Produksi meningkat menumpuk di sekeliling nekrosis menutup katup.
Stenosis (penutupan katup terutama mitral dan stenosis)
Pengisian ventrikel kiri (LVEDP menurun)
Proses I: Cardiac output menurun
Jantung
Paru
Pembuluh darah
GI tract
Kulit
Otak
Jantung
Hipoksia
Pusing
infark
Ginjal
GFR
oliguri/anuri
Ekstremitas
parenkhim ginjal
ARF
metab.anaerob
GI tract
hipoksia duodenal
(absorbsi ion H)
Desak darah
nekrosis
Gangguan
rasa nyaman (nyeri)
Gangguan pemenuhan nutrisi
Forward failure
Penurunan pengisian di LV
LAEDP
Mengahalangi masuknya aliran ke LA dari vena pulmonalis
Kongesti vena paru
Kongesti kapiler paru
Peningkatan PCP
Menghalangi masuknya aliran dari RV ke arteri pulmonal
Penumpukan cairan di RV dan RA
Peningkatan RVEDP dan peningkatan RAEDP
Menghalangi masuknya cairan ke jantung melalui VCS dan VCI
Venous return menurun
5.
Etiologi
Organisme stretococcus hemolitik-b grup A.
6.
Manifestasi Klinis
Tabel kriteria Jones terhadap diagnosa demam rematik:
Manifestasi mayor
Manifestasi minor
Cardistis (tidak berfungsinya katup
Demam
mitral dan aorta, pulse meningkat
Althralgia
waktu istirahat dan tidur).
Demam rematik atau penyakit
7.
a.
1)
2)
3)
4)
b.
1)
Polyarthritis
(panas,
merah,
jantung rematik
bengkak pada persendian).
LED meningkat
Erytema marginatum (kemerahan
C-reative protein (CRP) ++
pada batang tubuh dan telapak
Antistretolysin O meningkat
tangan)
Anemia
Nodula subcutaneous (terdapat
Leukositosis.
pada
permukaan
ekstensor
Perubahan rekaman ECG
persendian).
memanjang, interval QT).
Khorea (kelainan neurologis akibat
perubahan vaskular SSP)
Dengan adanya riwayat infeksi stretococcus.
(PR
2)
3)
4)
c.
1)
2)
3)
d.
1)
e.
8.
9.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
10.
11.
a.
kulit
irama jantung.
Pucat
menunjukkan
adanya
penurunan perfusi perifer terhadap
tidak adekuatnya curah jantung.
b.
Berikan
kondisi
lingkungan yang tenang.
psikologis
Observasi
adanya
pucat,
Vasokonstriksi
sistemik
sianosis, belang, kulit dingin/lembab,
diakibatkan oleh penurunan curah
catat kekuatan nadi perifer.
jantung
mungkin
dibuktikan
oleh
penurunan perfusi kulit dan penurunan
nadi.
Menurunkan
stasis
vena,
meningkatkan aliran balik vena dan
menurunkan resiko tromboplebitis.
Penurunan
pemasukan/mual
terus-menerus dapat mengakibatkan
penurunan volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada perfusi dan
organ.
c.
Pantau pernafasan.
Menurnkan
kerja
Tingkatkan
istirahat,
batasi
miokard/komsumsi oksigen , menurunkan
aktifitas pada dasar nyeri/respon
resiko komplikasi.
hemodinamik,
berikan
aktifitas
senggang yang tidak berat.
Batais
pengunjung
atau
Pembicaraan
yang
panjang
kunjungan oleh pasien.
sangat mempengaruhi pasien, naum
periode kunjungan yang tenang bersifat
terapeutik.
Kaji
kesiapan
untuk
Stabilitas fisiologis pada istirahat
meningaktkan
aktifitas
contoh:
penting untuk menunjukkan tingkat
penurunan kelemahan/kelelahan, TD
aktifitas individu.
stabil/frek nadi, peningaktan perhatian
pada aktifitas dan perawatan diri.
Dorong
memajukan
Komsumsi oksigen miokardia
aktifitas/toleransi perawtan diri.
selama
berbagai
aktifitas
dapat
meningkatkan jumlah oksigen yang ada.
Kemajuan aktifitas bertahap mencegah
peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
Berikan
bantuan
sesuai
Teknik
penghematan
energi
kebutuhan
(makan,
mandi,
menurunkan penggunaan energi dan
berpakaian, eleminasi).
membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
Jelaskan
pola
peningkatan
Aktifitas yang maju memberikan
bertahap dari aktifitas, contoh: posisi
kontrol jantung, meningaktkan regangan
duduk ditempat tidur bila tidak pusing
dan mencegah aktifitas berlebihan.
dan tidak ada nyeri, bangun dari
tempat tidur, belajar berdiri dst.
d.
Berikan
natrium/garam.
e.
diet
rendah
orang
dewasa
tetapi
memerlukan
pembatasan pada adanya dekompensasi
jantung.
Berikan
oksigen
tambahan
sesuai indikasi.
DAFTAR PUSTAKA
Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12, Buku kedokteran EGC,
Jakarta.
Sunoto Pratanu (1990), Penyakit Jantung Rematik, Makalah Tidak dipublikasikan, Surabaya
Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4, Buku
kedokteran EGC, Jakarta.
Wong and Whaleys (1996), Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition, Mosby-Year Book,
St.Louis, Missouri.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 28 31 JANUARI 2002
1.
PENGKAJIAN
Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB.
1. Identitas
Nama
: Ny. M
Tgl MRS
: 25 1 - 2002
Umur
: 42 tahun
Register
: 10126432
Jenis kelamin
: Perempuan
Diagnose
: RHD+MS+ALO+DC FC IV
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru SD.
Pendidikan
: SPG
Alamat
: Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik.
Keluhan utama : sesak nafas.
sebelumnya
:
Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3
hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual
(+), muntah (-),
sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat
sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll,
riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal.
Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta tidak ada perubahan,
istirahat
untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan.
Therapi/operasi yang pernah dilakukan
: MRS dengan riwayat penyakit yang
sama 3 tahun yll berturut-turut sebanyak 2 kali, sembuh.
II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-),
DM (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang
: Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada,
nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa
kemeng.
2.3 Riwayat kesehatan keluarga
Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-).
Genogram:
Keterangan:
= laki-laki
= meninggal
= perempuan
= klien Ny.M
tinggal
dalam
satu
rumah.
: taa
: ++ bila berubah posisi ke duduk.
: agak kemeng.
: -: -:-: S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung.
: taa
: 2 dtk.
: -: CM
: E4V5M6
: dbn
: anemis (-), sianosis (-).
: putih
: merah muda.
: isokor
: DVJ (-).
: dbn
: taa
: dbn
: dbn
Pengecapan
Penglihatan
Perabaan
Lainnya
: dbn
: dbn
: dbn
: --
5
4
Extremitas
:
- Atas
: pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Bawah
: pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng.
- Tulang belakang:dbn
Kulit:
- Warna kulit
:sawo matang
- Akral
:hangat, oedem (--)
- Turgor
: baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon
: -Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O
3.9 Reproduksi
Laki laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ
seks skunder dbn.
4.0 Psikososial
Konsep diri: -Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa
- Lainnya, sebutkan: taa
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran,
hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar.
= Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa
keluhan sesak dan cepat lelah.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: taa
- Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri.
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta
dukungan keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik
(selama dirawat klien sholat di TT).
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat
ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.
Pemeriksaan penunjang:
1.
Tanggal 25 1- 2002
a.
Pemeriksaan cairan pleura:
1)
Glukosa: 148 mg/dl, protein: 1,92 g/dl, rivalta ++ (N: --).
2)
Jumlah sel: 200; sel mono: 25%; sel poly: 75%
3)
Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman; pengecatan gram: tidak ada
kuman.
b.
Pemeriksaan DL:
1)
Hb: 14,3 g/dl; leko: 7,7 x 109 g/dl; trombo: 132x109g/dl; PCV: 0,42; GDA:
136 mg/dl; SGOT: 48 U/l; BUN: 8 mg/dl; SC: 0,67 mg/dl
2)
Elektrolit: Kalium: 3,81 meq/l; Na: 134 meq/l
c.
Pemeriksaan radiologi:
Cor: tampak membesar ke aknan kiri, conus pulmonalis menonjol.
Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).
Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.
Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam, sinus
phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam.
Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum, efusi pleura kanan.
d.
Pemeriksaan AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; PO2: 291,9 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/l; BE: - 7,5 mmol/l
dengan O2 saturasi: 99,7%.
Kesimpulan: alkalosis metabolik.
e.
Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.
2.
a.
Tanggal 26 1 2002
Pemeriksaan albumin: 3,37 g/dl.
a.
Tanggal 29 1 - 2002
Pemeriksaan DL:
3.
Leuko: 12x103 UL; HB: 15,7 gr%; PCV: 47,8; trombo: 202x10 3/UL; LED: 22 mm/jam; diff:
eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1.
b.
Pemeriksaan UL:
Albumin:--, Reduksi: --; Urobilin: --; Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp /
--/ 0-1/lp / --/--/-c.
Pemeriksaan AGD:
PH: 7,563; PCO2: 29,2; PO2: 85; BE: 4,2; HCO3: 26,3 dengan saturasi O2 97,6%.
d.
Pemeriksaan radiologi:
Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer, pinggang jantung menonjol, gambaran
double, contour tidak jelas.
Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis, tampak
vaskularisasi paru menurun (sepi).
Situs phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam. Tampak perselubungan homogen pada
hemithoraks kanan bawah.
Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan, mitral regurgitasi dengan effusi pleura
kanan.
Terapi:
1.
tanggal: 25 1 2002
02: 2 lt/mnt, diet TKTP RG; Mi: 1 gls/hr; Furosemid inj 2 2- 0 amp; digoxin: 0,25 mg 3x1; ASA:
1x100 mg; spironolacton 50-0-0; Ampi 4x1 gr IV; Pamol 3x500 mg.
2.
Tanggal 29 1- 2002
Px: cek ulang DL, UL, BGA, thorak foto; Diet TKTP RG; )2 2lt/mnt; digoxin 0,25-0-0,
spironolacton 50-0-0; Cefo inj 3x1 gr IV.
3.
Tanggal 30 1- 2002
O2 3 lt/mnt; diet TKTP RG; IVFD RL 12 tts/mnt; inj Furosemid 2-2-0; spironolacton 50-0-0;
digoxin 0,25-0-0, ASA 1x100 mg.
Analisa Data:
Data
S: Klien mengeluh sesak
nafas,
cepat
lelah,
badan terasa lemah,
kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR:
24; S: 37,50C; S1S2
tunggal, murmur (+) di
seluruh lapang jantung,
gambaran
rontgen:
ditemukan
adanya
pembesaran
jantung,
efusi pleura, ECG: RVH;
AGD: PH: 7,426; PCO2:
26,2 mmHg; BE: - 7,5
mmol
alkalosis
metabolik.
Etiologi
Adanya
gangguan
pada
pembukaan
pada katup
mitral
S: Klien mengatakn
kakinya terasa kemeng,
pusing bila berubah posisi.
Penurunan
sirkulasi darah
perifer.
Patofisiologi
Stenosis pada katup mitral
Masalah
Penurunan
cardiac output.
Mitral stenosis
Gangguan
perfusi jaringan.
S: Klien mengatakan
badan terasa lemah, kaki
terasa kemeng, nafas
Penurunan
curah jantung.
Intolerans
aktifitas.
perifer turun
O: Pemenuhan kebutuhan
klien dibantu (makan,
mandi,
elelminasi,
berpakaian),
TD:
150/100; N: 68: RR: 24;
S:
37,50C;
alkalosis
metabolik, kardiomegali
(++), gambaran efusi
pleura (++), ECG: RVH,
kemampuan
kekuatan
otot ekstremitas
5 5
4 4
S: Klien mengatakan
sesak nafas, tidak hilang
dengan istirahat, pusing
bila berubah posisi.
Penurunan
venous return.
Mitral stenosis
Backward failure
Resiko
kelebihan
cairan (perifer).
Penumpukan pengisisan di LA
LAEDP
Kongesti vena pulmonal
Penumpukan cairan di RV dan
RA
Venous return menurun
Perpindahan
cairan ke
dalam area
interstitial/alve
oli.
Kerusakan
pertukaran gas.
alkalosis
metabolik.
Organ paru
Penumpukan darah akibat aliran
balik dari vena pulmonalis
kongesti
Timbul oedem gangguan
fungsi alveoli.
Misinterpretas
i informasi
mengenai
regimen
pengobatan
dan
perawatan.
Ansietas.
Misinterpretasi informasi
mengenai regimen pengobatan
dan perawatan
Ketidakmampuan mengenal
masalah pengobatan dan
perawatan penyakit
Bingung, kecemasan, gelisah.
Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup
mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
2.
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada
effusi pleura kanan.
4.
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa
lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang
jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG:
RVH; PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
5.
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak,
pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100;
N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (+
+), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4
6.
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang
diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas
ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan
kesembuhannya.
Rencana Tindakan Keperawatan:
1.
Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG:RVH; AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya
penurunan curah jantung secara aktif.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah
jantung dapat diminimalkan
Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal
jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang
mengurangi beban kerja jantung
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.
4.
Batasi
adekuat.
5.
aktifitas
secara
6.
2.
jantung.
Pucat menunjukkan adanya penurunan
perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya
curah jantung. Sianosis terjadi sebagai
akibat adanya obstruksi aliran darah pada
ventrikel.
Ginjal berespon untuk menurunkna
curah jantung dengan menahan produksi
cairan dan natrium.
Istirahat memadai diperlukan untuk
memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan
menurunkan komsumsi O2 dan kerja
berlebihan.
Stres emosi menghasilkan vasokontriksi
yang meningkatkan TD dan meningkatkan
kerja jantung.
2.
3.
Pantau pernafasan.
distres pernafasan. Namun dispnea tibatiba/berlanjut
menunjukkan
komplikasi
tromboemboli paru.
Pantau
masukan
dan
Penurunan
pemasukan/mual
terusperubahan keluaran urine.
menerus dapat mengakibatkan penurunan
volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada
perfusi dan organ.
4.
5.
6.
7.
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada
effusi pleura kanan.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan
oleh perawat dan medis.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume
cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima,
tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih.
Rencana intervensi dan rasional:
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intervensi
Rasional
Ukur
masukan/keluaran,
Penurunan curah jantung mengakibatkan
catat penurunan pengeluaran,
gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan
sifat
konsentrasi.
Hitung
penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan
keseimbnagan cairan.
positif berulang pada adanya gejala lain
menunjukkan klebihan volume/gagal jantung.
Pertahankan
pemasukan
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang
total cairan 2000 cc/24 jam
dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada
dalam toleransi kardiovaskuler.
adanya dekompensasi jantung.
Berikan
diet
rendah
Na meningkatkan retensi cairan dan harus
natrium/garam.
dibatasi.
Delegatif
pemberian
Mungkin
perlu
untuk
memperbaiki
diuretik.
kelebihan cairan.
4.
Resiko kerusakan pertukaran gas
interstitial/alveoli.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa
lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang
jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG:
RVH.
Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan
pemberian terapi dan perawatan yang mendukung.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas
adekuat
Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral
hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal.
Rencana intervensi dan rasional:
No
1.
Intervensi
Auskultasi bunyi
catat krekels, mengii.
nafas,
3.
4.
2.
Pertahankan
posisi
semifowler,
sokong
tangan
dengan bantal.
5.
6.
7.
Delegatif
diuretik.
pemberian
Rasional
Menyatakan adanaya kongesti
paru/pengumpulan sekret menunjukkan
kebutuhan untuk intervensi lanjut.
Membersihkan
jalan
nafas
dan
memudahkan aliran oksigen.
Membtau mencegah atelektasis dan
pneumonia.
Menurunkan
komsumsi
oksigen/kebutuhan
dan
meningkatkan
ekspansi paru maksimal.
Hipoksemia dapat menjadi berat selama
edema paru.
Meningkatkan
konsentrasi
oksigen
alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan
hipoksemia jaringan.
Menurunkan
kongesti
alveolar,
meningkatkan pertukaran gas.
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak,
pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100;
N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (+
+), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4
Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat
danperawatan yang adekuat.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat
beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur.
Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan
TD dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering
Rencana intervensi dan rasional:
No
1.
2.
3.
Intervensi
Rasional
Kaji
toleransi
pasien
Parameter menunjukkan respon fisiologis
terhadap aktifitas menggunakan
pasien terhadap stres aktifitas dan indikator
parameter berikut: nadi 20/mnt di
derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.
atas frek nadi istirahat, catat
peningaktan TD, dispnea, nyeri
dada,
kelelahan
berat,
kelemahan, berkeringat, pusing
atau pinsan.
Kaji
kesiapan
untuk
Stabilitas fisiologis pada istirahat penting
meningaktkan aktifitas contoh:
untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.
4.
5.
6.
7.
8.
penurunan
kelemahan/kelelahan,
TD
stabil/frek nadi, peningaktan
perhatian pada aktifitas dan
perawatan diri.
Dorong
memajukan
Komsumsi oksigen miokardia selama
aktifitas/toleransi perawtan diri.
berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah
oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap
mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja
jantung.
Anjurkan
pasien
Aktifitas yang memerlukan menahan
menghindari
peningkatan
nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat
tekanan abdomen, mnegejan
mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah
saat defekasi.
jantung, takikardia dengan peningaktan TD.
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang
diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas
ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan
kesembuhannya, skala HARS 6-7.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen
pengobatan dan perawatan.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, pasien dan keluarga
dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam
perawatan.
Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan
tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan, klien tenang,
istirahat cukup, klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan.
Rencana intervensi dan rasional:
No
1.
2.
3.
4.
Intervensi
Identifikasi dan ketahui
persepsi pasien thd
ancaman/situasi. Dorong
mengekspresikan dan jangan
menolak perasaan marah,
takut dll.
Mempertahankan
kepercayaan pasien (tanpa
keyakinan yang salah).
Rasional
Cemas berkelanjutan dapat terjadi
dalam berbagai derajat selama beberapa
waktu dan dapat dimanifestasikan oleh
gejala depresi.
5.
verbal kecemasan.
6.
7.
8.
9.
D.
Orientasikan
klien/keluarga thd prosedur
rutin dan aktifitas. Tingkatkan
partisipasi bila mungkin.
Dorong kemandirian,
Implementasi Keperawatan
Tgl/jam
28-1-2002
08.00 WIB
No Dx.
Implementasi
Memperkenalkan diri
pada klien dan keluarganya.
Menanyakan keadaan
klien dan keluhan sekarang.
2
2
09.00 WIB
3,5
09.15 WIB
3,5
4,5
09.30 WIB
5
1,2,3,4
10.00 WIB
4,5
Melakukan
pemeriksaan fisik.
1,2
13.00 WIB
Memberi
inj:
Furosemid 2 amp.dan Ampi
1 gr.
1,2,3
12.00 WIB
12.30 WIB
Menanyakan keadaan
istirahat dan makan minum
tadi pagi.
Evaluasi
Klien
kooperatif.
dan
keluarga
3,5,6
Klien
dan
keluarga
mengatakan mnegerti dengan
penjelsan yang diberikan, klien
dan keluarga banyak bertanya
tentang
penjelasan
yang
diberikan.
Membantu
memberi
makan dan minum.
Memberi
penjelasan
kepada klien dan keluarga
tentang:
- Pentingnya
immobilisasi
- Pentingnya taat pada
diet yang ditentukan.
- Pentingnya pembatasan
minum dan mengontrol
cairan keluar (kencing,
buang
air
besar,
muntah)
- Pentingnya latihan kaki
aktif di tt dan berubah
posisi secara bertahap.
Observasi klien.
13.30 WIB
29-1-2002
07.30 WIB
1,2,3,4
1,2,3
Menanyakan
klien pagi ini.
1,2,3
08.00 WIB
08.15 WIB
5
1,2
09.00 WIB
1,2,3,4
3,5
09.30 WIB
2,6
10.00 WIB
11.00 WIB
3,5
11.30 WIB
1,2,3,4,5
keadaan
Merapikan
tt
dan
lingkungan pasien.
Membantu makan/minum
Memberi
obat
oral:
Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg.
Menanyakan
keadaan
perasaan klien hari ini.
petugas
menganjurkan
klien
untuk
mematuhi diet yang diberiakn
untuk menunjang kesembuhan
klien mengatakan mengerti.
Klien
berbaring
dalam
posisi duduk, sesak (--).
Melakukan pemeriksaan
fisik.
12.00 WIB
1,2
12.30 WIB
13.00 WIB
1,2,3
3,5
1,2,3,4
13.30 WIB
13.30 WIB
6
3,5
14.00 WIB
1,2,3,4
Melakukan ECG.
Mengobservasi klien.
Membantu
memberi
makan/minum
Membatasi pengunjung.
Mengatur posisi tidur
klien.
30-1-2002
14.30 WIB
2,6
15.00 WIB
15.30 WIB
3,5
1,2,3,4
16.00 WIB
3,5
16.00 WIB
16.15 WIB
3,5
17.30 WIB
3,5
5
19.30 WIB
31-1-2002
07.30 WIB
1,2,3,4
Klien
berbaring
dalam
posisi semi fowler, sesak (-).
Observasi klien.
keluhan
Memberi minum.
Mengukur vital sign.
Menanyakan
klien hari ini.
Memberi posisi
bersandar di tt.
duduk
Menganjurkan
untuk
melatih kaki secara aktif.
Membantu makan/minum
Observasi klien
Menanyakan
keadaan
klien hari ini, keadaan istirahat
tidur kemarin, makan/minum.
07.45 WIB
08.00 WIB
3,5
1,2
3,5
08.30 WIB
09.00 WIB
1,2,3,4
2,6
10.00 WIB
5,6
11.30 WIB
E.
No
1.
2.
keadaan
Menjelaskan
kepada
klien dan kleuarga tentang:
pentingnya ketenangan
psikologis untuk menunjnag
kesmebuhan klien.
Latihan
kaki
dan
perubahan
psoisi
secara
bertahap.
berkurang.
TT
dan
lingkungan
penderita rapi dan bersih.
Klien
dan
keluarga
mengatakan
akan
mentaati
petunjuk yang diberikan.
Evaluasi Keperawatan.
Diagnosa Keperawatan
Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.
Penurunan curah jantung b/d adanya
gangguan pada penutupan pada
katup mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas,
cepat lelah, badan terasa lemah,
kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S:
37,50C; S1S2 tunggal, murmur
(+) di seluruh lapang jantung,
gambaran rontgen: ditemukan
adanya pembesaran jantung,
efusi
pleura,
ECG:
PR
memanjang 0,32, QT 0,24 ST
elevasi pada LII; AGD: PH:
7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB.
Gangguan perfusi jaringan b/d
penurunan sirkulasi darah perifer.
Data penunjang:
Evaluasi
S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang, badan
masih terasa lemah, kemeng pada kaki sudah
berkurang, klien merasa lebih nyaman.
O: S1S2 tunggal, murmur (++), rales (-), S: 36,1 0C; N;
80 x/mnt; TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR:
serama nadi perifer ireguler.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1
3.
6.
berubah
posisi
sesering